Ostre i przewlekłe niedokrwienie jelit

Reklama

Choroby tętnic krezkowych, które są jedynymi naczyniami tętniczymi odżywczymi jelita cienkiego są przyczyną ostrego lub przewlekłego niedokrwienia jelit. Dotyczą głownie osób starszych (statystycznie 90% chorych ma powyżej 60 lat), stałym objawem jest ból w obrębie jamy brzusznej umiejscowiony najczęściej w okolicy pępka, w dłuższym okresie czasu utrata masy ciała i rzadziej krew w stolcu. Rozpoznanie jest utrudnione z względu na niespecyficzność objawów, złotym standardem jest arterografia tętnic krezkowych potwierdzająca rozpoznanie. W większości przypadków choroby tętnic krezkowych współwystępują z miażdżycą tętnic, chorobą niedokrwienną serca czy są powikłaniami po udarze mózgu. Rokowania są dobre jeśl tylko nie doszło do martwicy części przewodu pokarmowego (dochodzi do tego niestety w przypadku około 6% pacjentów).

Ostre niedokrwienie jelit

Do ostrego niedokrwienia jelit dochodzi w skutek nagłego zatrzymania dopływu krwi do jelit, zatorem tętnicy krezkowej górnej lub dolnej. Są powodowane głównie skrzepliną wytworzoną wskutek migotania przedsionków, zwyrodnieniem zastawek czy zapaleniem mięśnia sercowego, która przywędrowała tu z innego miejsca (zatrzymuje się ona znaczniej częściej w tętnicy krezkowej górnej niż dolnej, z względu na mniejszy kąt odejścia tej pierwszej w stosunku do aorty brzusznej). Znaczna część przypadków jest także klasyfikowana jako idiopatyczne (bez znanej przyczyny) lub samoistnie ustępuje po rozwinięciu fazy hiperaktywnej (ostrego bólu brzucha i krwi w stolcu).

Rozpoznania dokonuje się na podstawie silnego bólu w okolicy jamy brzusznej, który wystąpił nagle i często jak to pacjenci określają „z nikąd” (niektórzy naukowcy próbowali powiązać czas wystąpienia dolegliwości z odstępem czasowym po posiłku i zmianą przepływu krwi zwiększoną tuż po posiłku, ale nie ma na to jednoznacznych dowodów). Charakterystyczne jest, ze pacjent pomimo silnego bólu do kilku godzin po ataku pozostaje w stanie ogólnym dobrym, mogą wystąpić ewentualnie krwawe stolce bądź zmiany echokardograficzne w sercu spowodowane utrudnionym przepływem krwi. U większości pacjentów występują współistniejące choroby układu naczyniowego i utrata masy ciała. Średnia wieku chorych przekracza 65 lat i ponad połowę z nich stanowią kobiety. Jedynym badaniem potwierdzającym rozpoznanie jest arteriografia z podaniem środka cieniującego. Sama tomografia komputerowa może ujawnić jedynie poszerzone pętle jelit, a nigdy potwierdzić rozpoznanie i jest bardziej przydatna we wcześniejszym postępowaniu różnicującym.

Najważniejszym czynnikiem w przypadku leczenia jest szybkość rozpoznania, powinno być wykonane nie później niż w 12-24godzin po wystąpieniu pierwszych objawów. Jeżeli rozpoznanie dokona się stosunkowo szybko (co jest niestety rzadkie) lekarz dyżurujący po wcześniejszym oznaczeniu stężenia kwasu mlekowego we krwi może skierować pacjenta na leczenie przezskórne (angioplastyka balonowa lub embolektomia), jednak dzieje się tak stosunkowo rzadko z powodu ryzyka uwolnienia edotoksyn z porażonej ściany zaczopowanej tętnicy.

W większości przypadków rozpoznanie ostrego niedokrwienia jelit jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego w trybie doraźnym. Przed operacją należy wyrównać pacjenta hemodynamicznie i wykonać angiografie. Wykonuje się w tym przypadku embolektomie, czyli otwiera się naczynie i usuwa zakrzep. Towarzyszy temu bardzo często resekcja części jelita. Wykonują się to metodą tzw. Otwartego brzucha, czyli po zabiegu zakłada się zamek błyskawiczny lub specjalne szwy aby po 24-48godzniach otworzyć pacjenta ponownie w celu sprawdzenia czy wystąpiło martwica postępowa. Jest to najlepsza metoda pozwalająca uniknąć usunięcia zbyt rozległych części zdrowego jelita. Rokowania w przypadku późno przeprowadzonego zabiegu chirurgicznego są bardzo złe, około 80-90% nie przeżywa operacji.

Przewlekłe niedokrwienie jelit

Najczęstszą przyczyną przewlekłego niedokrwienia jelit jest miażdżyca, zakrzepica żył trzewnych lub otyłość. Rozpoznania dokonuje się przeważnie na podstawie utraty masy ciała i chorób sercowo-naczyniowych występującym jednocześnie. Klasycznym objawem jest silny poposiłkowy ból brzucha. Rozpoznanie potwierdzić można arteriografią lub badaniem USG duplex tętnic trzewnych. Leczenie głównie zachowawcze polega na przyjmowaniu leków przeciwzakrzepowych lub przezskórnej angioplastyce balonowej. Głównym zagrożeniem stanowi rozwinięcie się PNJ w ONJ z wszystkimi możliwymi jego konsekwencjami.

Radosław Kozaryn
Studenckie Chirurgiczne Koło Naukowe przy Klinice Chirurgii Ogolnej, Onkologicznej i Torakochirurgii CSK MON Warszawa - www.kolochirurgiczne.edu.pl

Bibliografia:

  • Gerd Herold i wsp. Medycyna wewnętrzna. Repetytorium dla studentów i lekarzy wyd. III, Warszawa 2004, Wydawnictwo Lekarskie PZWL ISBN 83-200-2694-3.
  • Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej. Władysław Z. Traczyk i Andrzej Trzebski. ISBN 83-200-3020-XStrony 622-628.
  • Andrzej Szczeklik (red.) Choroby wewnętrzne. tom I, II Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005. ISBN 83-7430-031-0.

Znajdź najlepszego lekarza