Ostra niewydolność tętnic kończyny dolnej

Reklama

Układ tętniczy zapewnia dostarczanie odpowiedniej ilości krwi do wszystkich tkanek i narządów. Zmiany patologiczne większości chorób tętnic polegają na zwężeniu lub całkowitym zamknięciu światła tętnicy, co prowadzi do zaburzeń przepływu wewnątrznaczyniowego oraz niedokrwienia tkanek zaopatrywanych przez zmienione naczynie. Jeżeli zamknięcie tętnicy jest nagłe, występuje wówczas ostre niedokrwienie tkanek zaopatrywanych przez daną tętnicę, czego powikłaniem jest martwica tkanki. [1]

Ostrą niewydolnością tętnic kończyny dolnej nazywa się każde nagłe pogorszenie ukrwienia kończyny, co w następstwie grozi jej utratą. [2]

Przyczyny ostrej niewydolności tętnic kończyny dolnej

  1. Zator tętniczy - jest to zaczopowanie tętnicy przez materiał zatorowy przeniesiony z prądem krwi. Najczęstszym materiałem zatorowym jest skrzeplina, rzadziej kryształy cholesterolu lub fragmenty tkanki nowotworowej. Zatory najczęściej zamykają miejsce podziału tętnicy udowej wspólnej (43%), tętnicę biodrową (18%), tętnicę podkolanową (15%). Zatory są powodem ok. 80-90% przypadków ostrego niedokrwienia kończyny dolnej.
  2. a) Zatory pochodzenia sercowego (80% przypadków)

    • powyżej 50% - związane z migotaniem przedsionków;

    w pozostałych przypadkach:

    • ze sztuczną zastawką serca,
    • zawałem serca (u każdego chorego z zatorem tętniczym należy w wykonać EKG, ponieważ zator może być pierwszym objawem zawału mięśnia sercowego),
    • niewydolnością serca,
    • guzami serca (zwłaszcza śluzakiem lewego przedsionka),
    • infekcyjnym zapaleniem wsierdzia.

    b) Materiał zatorowy pochodzący z aorty i dużych tętnic (ok. 20%)

  3. Zakrzepica - to zagęszczenie krwi w następstwie odwodnienia lub obniżenia tętniczego ciśnienia krwi może wywołać wykrzepianie krwi w zwężonej miażdżycowo tętnicy, rzadziej w naczyniach niezmienionych chorobowo (zwykle u osób z trombofilią). Najczęściej rozwija się w tętnicach udowych, biodrowych i w protezach naczyniowych.
  4. Uraz lub rozwarstwienie (0,15-1%). [1,2].

Patogeneza ostrej niewydolności tętnic kończyny dolnej

Nagłe przerwanie perfuzji tkanek kończyny powoduje zaburzenie ich czynności , prowadzące po jakimś czasie do ich obumierania .Najbardziej wrażliwe na niedokrwienie są nerwy , w których zmiany wsteczne występują już po 10-15 min niedokrwienia , po 4-7 h pojawiają się zmiany histologiczne, natomiast po 2 h niedokrwienia nerwy obumierają. W mięśniach poprzecznie prążkowanych pierwsze ogniska martwicy pojawiają się po 4 h niedokrwienia ; zazwyczaj udaje się przywrócić żywotność mięśni jeżeli w ciągu 8-12 h usunie się przyczynę niedokrwienia. Skóra obumiera po 12 -24 h niedokrwienia. [2]

Obraz kliniczny ostrej niewydolności tętnic kończyny dolnej

  1. Ból.
  2. Brak tętna - wyczuwalność tętna bada się na: t. udowej wspólnej (w 1/3 przyśrodkowej więzadła pachwinowego), t. podkolanowej (w szczycie dole podkolanowego) , t. piszczelowej tylnej ( za kostką przyśrodkową ) , t. grzbietowej stopy ( między I a II kością śródstopia.
  3. Bladość powłok skórnych.
  4. Parestezje.
  5. Porażenie ruchowe kończyny.

Objawy ostrej niewydolności tętnic kończyny dolnej występują w następującej kolejności:

  1. Zamknięcie tętnicy - brak tętna, bladość skóry, ochłodzenie skóry.
  2. Po 15 min - ból kończyny.
  3. Po 2 h zmniejszenie czucia, parestezje (zmiany ultrastrukturach komórek mięśniowych).
  4. Po 6 h - sinica plamista, brak czucia: w obrębie:
    • nerwów: rozpoczyna się degeneracja zakończeń nerwowych i cylindryczna degeneracja włókien nerwowych.
    • mięśni: rozpoczyna się ziarnisty rozpad włókien.
    • naczyń: rozpoczyna się uszkodzenia śródbłonka.
  5. Po 8 h - porażenie ruchowe:
    • nerwy: całkowita degeneracja włókien cylindrycznych.
    • mięśnie: 50% włókien mięśniowych jest nieodwracalnie uszkodzonych.
    • naczynia: uogólnione uszkodzenie śródbłonka.
  6. Po 10-12 h tworzenie pęcherzy, miejscowe zaburzenia hemostazy, martwica.
    • nerwy: wtórna degeneracja Waltersa z fragmentacją aksonów.
    • mięśnie: 90% włókien mięśniowych jest nieodwracalnie uszkodzonych.
    • naczynia: obrzęk warstwy środkowej naczyń złuszczanie śródbłonka.
    • skóra: oddziela się warstwa podstawiona od brodawkowej). [1,2]

Kliniczna klasyfikacja wg SVS / ISCVS

Kliniczna klasyfikacja wg SVS / ISCVS
Tabela 1. Kliniczna klasyfikacja wg SVS / ISCVS.

Badania pomocnicze

Badania nieinwazyjne:

  1. Termometria - tkanki słabiej ukrwione mają mniejszą ciepłotę.
  2. Pletyzmografia - test to metoda pomiaru objętości kończyny zmieniającej się w zależności od przepływu krwi przez badany obszar w jednostce czasu w zależności od rodzaju czujnika stosuje się następujące pletysmografy: Fotoelektryczne, Impedancyjne, kondensatorowe, Regraficzne, Tensometryczne.
  3. USG - wykorzystaniu zjawiska Dopplera umożliwiają one osłuchiwania wszystkich naczyń, wykonywaniu pomiaru ciśnień na różnych pożogach kończyn dolnych.
  4. USG - Colour duplex Doppler - umożliwia jednoczesne obrazowania naczyń krwionośnych i ocenę rożnych parametrów przepływu krwi.
  5. Przezskórne pomiary pH i PO2: pomiary te są dokładnymi wskaźnikami wartość TcPo2 < 20mmHg wskazuje na tak znaczne niedokrwienie tkanek że należy amputację wykonać najwyższym poziomie.
  6. Kapilaroskopia - uwidacznia zmiany morfologiczne i czynnościowe w mikrokrążeniu.
  7. Tomografia Komputerowa.
  8. Rezonans Magnetyczny.

Badania inwazyjne:
Angiografia zwykła lub subtrakcyjna - uwidacznia w seryjnych zdjęciach RTG tętnice po wprowadzeniu do nich kontrastu. To badanie pozwala na dokładne ustalenie umiejscowienia zwężenia tętnicy. [1]

Leczenie ostrej niewydolności tętnic kończyny dolnej

Leczenie inwazyjne:

  1. Dożylne wstrzyknięcie antykoagulantu (heparyna) - zwalnia procesu narastania skrzepliny (bo obwodowo od zatoru wytwarza się skrzeplina przedłużona dochodzi także do wykrzepiania krwi w drobnych tętniczkach).
  2. Walka z bólem - podajemy silne leki przeciwbólowe z grupy opioidów.
  3. Ochrona kończyny przed utratą ciepła przez obłożenie jej opatrunkiem.
  4. Leczenie operacyjne(w przypadkach utrzymywania się objawów ostrego niedokrwienia (zator tętniczy). [4]

Leczenie operacyjne ostrej niewydolności tętnic kończyny dolnej

Leczenie operacyjne ostrej niewydolności tętnic kończyny dolnej polega na usunięciu (embolektomia) z tętnicy zatoru, które ma na celu nie tylko utrzymanie ukrwienia dotkniętej okolicy, lecz w wielu przypadkach okazuje się być zabiegiem ratującym życie. Operację należy wykonywać w trybie doraźnym, w przeciwnym bowiem razie zlepy (tworzące się między śródbłonkiem a zatorem) i wynikające stąd uszkodzenia ściany naczynia prowadzą z reguły do wtórnej niedrożności zakrzepowej. Z tego też względu embolektomia powinna być wykonywana w ciągu 6, a co najwyżej 8h. Późniejsze próby mogą mieć szanse powodzenia jedynie wówczas gdy niedokrwienie kończyny nie było całkowite.

Dziś nie wykonuje się już embolektomii bezpośredniej gdyż narzędzia w rodzaju zgłębnika pierścieniowego, a zwłaszcza cewnika Fogarty*ego pozwalają na zdolne usuwanie zatoru. [3]

Zabieg operacyjny polega na:

  • odsłonięciu t. udowej wspólnej, co można wykonać nawet w znieczuleniu miejscowym,
  • nacięciu tętnicy i wydobyciu z jej wnętrza materiał zatorowy za pomocą cewnika z balonikiem (cewnikiem Fogarty*ego). [1]

Leczenie zachowawcze ostrej niewydolności tętnic kończyny dolnej

Zachowawczo (tromboliza, jeśli nie ma do niej przeciwwskazań ) leczy się świeżą (< 14 dni) zakrzepicę lub zator:

  1. tętnic stóp,
  2. powodujące ostre niedokrwienie kończyny klasy I i IIa,
  3. u chorych obciążonych bardo dużym ryzykiem operacyjnym.

Stosuje się dotętniczą miejscową (przez cewnik, którego koniec jest umieszczony w skrzeplinie) trombolizę małymi dawkami streptokinazy lub rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu. Czas leczenia powinien wynosić do 48h; dłuższy wiąże się z ryzykiem krwawień bez poprawy wyniku. Po leczeniu trombolitycznym zastępuje się heparynę acenokumarolem i kontynuuje leczenie przeciwkrzepliwe przez > 3 miesiące :

  1. w przypadku zatorowości związanej z migotaniem przedsionków lub wszczepioną zastawką mechaniczną - bezterminowo,
  2. w przypadku zakrzepicy tętniczej - do 3 miesięcy , następnie same leki przeciwpłytkowe.

W przypadku zatorów kryształami cholesterolu należy rozważyć podawanie w ostrej fazie glikokortykosteroidów, ze względu odczyn zapalny w naczyniach. W części przypadków znajdują zastosowanie prostanoidy. [2]

Zespół porewaskularyzacyjny

Jako powikłanie może wystąpić zespół porewaskularyzacyjny (reperfusion syndrome). Powstaje on w wyniku uszkodzenia śródbłonka naczyń w obszarze ostrego niedokrwienia, wzmożonej przepuszczalności naczyń i uszkodzenia tkanek, głównie mięśni przez powstające po przywróceniu perfuzji wolne rodniki tlenowe. Dochodzi także do wypłukania z obszaru niedokrwienia kwaśnych produktów przemiany materii, mioglobiny pochodzącej z rozpadu włókien mięśniowych, agregatów płytkowych i mikrozakrzepów.

Objawy zespołu porewaskularyzacyjnego

  • kwasica metaboliczna,
  • niewydolność nerek,
  • ARDS,
  • DIC,
  • masywny obrzęk uprzednio niedokrwionej kończyny,
  • silny ból,
  • plamiste zasinienie skóry kończyny.

Leczenie zespołu porewaskularyzacyjnego

Leczenie zespołu porewaskularyzacyjnego polega na przecięciu powięzi kończyny w celu obniżenia ciśnienia w obrębie przedziałów powięziowych, wytworzonego przez obrzęknięte mięśnie, zwalczaniu kwasicy, wyrównywaniu niedoborów wodnych i elektrolitowych, wymuszaniu diurezy, stosowaniu heparyny; w skrajnych przypadkach konieczna jest amputacja. [2]

Rokowanie

5 lat przeżywa < 20% chorych (jeśli jego przyczyną był zator tętnicy), oraz 45% chorych (jeśli przyczyną była zakrzepica tętnic). [2]

Lubna Al-Hamdani
Studenckie Chirurgiczne Koło Naukowe przy Klinice Chirurgii Ogolnej, Onkologicznej i Torakochirurgii CSK MON Warszawa - www.kolochirurgiczne.edu.pl

Bibliografia:

  • [1] Chirurgia - dla studentów medycyny pod red. J. Fibak, PZWL, 1996 wyd I.
  • [2] Choroby wewnętrzne pod red. A. Szczeklik 2005 wyd I.
  • [3] Chirurgia operacyjna (atlas zabiegów - Horst - Eberhard Grewe i Karl Kremer ) tom I PZWL 1991.
  • [4] Wybrane zagadnienia z chirurgii (skrypt) J. Szmidt 2000.

Znajdź najlepszego lekarza