Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych

Reklama

Przyczyną zmian w tętnicach wywołujących przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych u 98% chorych jest miażdżyca. Powszechnie używanym określeniem tego typu zmian jest zwężające stwardnienie tętnic. Innymi przyczynami niedrożności naczyń kończyn dolnych są: zmiany zapalne naczyń, przebyte zatory tętnic, zespoły uciskowe, choroby tkanki łącznej lub przerost włóknisto-mięśniowy. [1] Najczęściej chorują osoby po 60 roku życia. W Polsce notuje się około 30 tysięcy nowych zachorowań rocznie. [2]

Do najważniejszych czynników ryzyka zachorowania na stwardnienie tętnic kończyn dolnych należą [1,3]:

  • wiek chorych (ryzyko wzrasta z wiekiem),
  • płeć męska oraz okres pomenopauzalny u kobiet,
  • palenie tytoniu,
  • siedzący tryb życia (brak ruchu),
  • nadciśnienie tętnicze,
  • cukrzyca,
  • zaburzenia lipidowe (hipercholesterolemia, hipertriglicerydemia).

Miażdżyca charakteryzuje się odkładaniem cholesterolu w tkance łącznej ścian naczyń krwionośnych. Blaszki miażdżycowe stopniowo zwężają tętnicę, co prowadzi do niedokrwienia zaopatrywanych przez nią tkanek. [3] W celu dostarczenia do nich właściwej ilości krwi, rozwija się krążenie oboczne, które może być niewystarczające podczas wykonywania przez dany narząd pracy. Miażdżyca jest chorobą ogólnoustrojową, dlatego wielu chorych z niedokrwieniem kończyn ma współistniejącą niewydolność wieńcową, nadciśnienie tętnicze lub inne choroby narządowe. [1]

Stopień niedokrwienia kończyny

Stopień niedokrwienia kończyny określany jest wg skali Fontaine*a [1,2]:

Stopień I - charakteryzuje się brakiem lub nieznacznymi objawami klinicznymi w postaci mrowienia, drętwienia, zwiększonej wrażliwości stóp na zimno.

Stopień II - dzielimy na IIa i IIb; pojawiają się dolegliwości związane z chorobą:

  • IIa - chromianie przestankowe po przejściu dystansu powyżej 200 m.
  • IIb - chromianie przestankowe po dystansie krótszym niż 200 m.
Chromianie przestankowe to występowanie dyskomfortu lub bólu podczas chodzenia.

Stopień III - objawia się występowaniem bólu spoczynkowego (często w nocy).

Stopień IV - obejmuje martwicę, owrzodzenia, zgorzel.

Pojęcie krytycznego niedokrwienia kończyn odpowiada III i IV stopniu niedokrwienia wg Fontaine*a. Niekiedy jedynym możliwym postępowaniem jest amputacja całej lub części kończyny.

Podział przewlekłej niedrożności tętnic kończyn dolnych

Ze względu na umiejscowienie zmian przewlekłą niedrożność tętnic kończyn dolnych dzielimy na [1]:

  • aortalno-biodrową (zespół Leriche*a) - chromianie przestankowe odczuwane w obrębie uda lub pośladków, zaniki mięśni kończyn dolnych, może wystąpić niemoc płciowa;
  • udowo-podkolanową (u 70% chorych) - najczęściej dotyczy t. udowej powierzchownej; chromianie po przejściu kilkuset metrów;
  • obwodową (poniżej rozwidlenia t. podkolanowej) - występowanie uczucia zimna, mrowienia, bólu stopy; często współistnieje z cukrzycą;
  • wielopoziomową - daleko posunięte zmiany niedokrwienne w różnych odcinkach tętnic, zmiany martwicze kończyn.

Leczenie niedrożności kończyn dolnych

Większość przypadków niedrożności stopnia I i IIa leczy się zachowawczo.
Należy dążyć do wykluczenia czynników ryzyka miażdżycy uwzględniając [1,3]:

  • zakaz palenia tytoniu (nikotyna działa toksycznie i zwężająco na ścianę naczyń oraz zwiększa lepkość krwi , utrudniając jej przepływ przez kończynę);
  • systematyczne spacery (bodziec do rozwoju krążenia obocznego);
  • ochrona stóp przed urazami, zakażeniem, działaniem zimna (by zwiększyć przepływ krwi konieczny do wygojenia istniejących zmian);
  • stosowanie diety ubogocholesterolowej oraz o niskiej zawartości nasyconych kwasów tłuszczowych;
  • leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy;
  • stosowanie leków rozszerzających naczynia (najczęściej pochodne kwasu nikotynowego).

Leczenie farmakologiczne obejmuje również: leki przeciwagregacyjne (kwas acetylosalicylowy), zmniejszające krzepliwość (pochodne kumaryny), pentoksyfilinę, niektóre prostaglandyny. [1]

Do leczenia operacyjnego kwalifikują się chorzy w stopniu IIb, III i IV (wg Fontaine’a). W krótkich zwężeniach przepływ przywracany jest jednym ze sposobów angioplastyki przezskórnej tętnicy. Po wprowadzeniu do zwężonego naczynia cewnika rozszerza się je za pomocą balonu. Angioplastyka laserowa polega na wypalaniu światła w miejscu niedrożności. Umieszczanie w tętnicy stentów ma zapobiegać ponownemu jej zwężeniu. [1]

Przy rozleglejszych zmianach metody operacyjne wybierane są w zależności od poziomu niedrożności i obejmują [1]:

  • przęsła omijające w postaci sztucznych protez naczyniowych (w niedrożności aortalno-biodrowej może być proteza aortalno-dwuudowa - w kształcie litery Y, proteza t. pachowej z t. udową wspólną lub połączenie obu tt. udowych wspólnych );
  • przeszczep z własnych naczyń chorego (z żyły odpiszczelowej w niedrożności udowo-podkolanowej);
  • sympatektomia (odnerwienie współczulne; jedyna metoda w niedrożności tętnic obwodowych).

Kwalifikacja do leczenia operacyjnego powinna uwzględniać: wiek, stan ogólny oraz współistniejące choroby. [3]

Karolina Fejfer
Studenckie Chirurgiczne Koło Naukowe przy Klinice Chirurgii Ogolnej, Onkologicznej i Torakochirurgii CSK MON Warszawa - www.kolochirurgiczne.edu.pl

Bibliografia:

  • [1] Zapalski S. Chirurgiczne choroby naczyń. Nadciśnienie wrotne. W: Chirurgia (red. J. Fibak). Warszawa: PZWL 1996: 303,312-319.
  • [2] Noszczyk W., Andziak P. Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych. W: Chirurgia tętnic i żył obwodowych (red. W. Noszczyk). Warszawa: PZWL 1998: 27,342-368.
  • [3] Rykowski H., Noszczyk W. Choroby naczyń krwionośnych. Warszawa: PZWL 1980: 21-27,34-45,50.

Znajdź najlepszego lekarza