Tętniak aorty brzusznej

Tętniak aorty brzusznej to lokalne poszerzenie światła o co najmniej 50% w stosunku do niezmienionego odcinka naczynia znajdującego się powyżej. W ostatnich latach notowane jest stałe zwiększanie się liczby rozpoznawanych i operowanych tętniaków aorty brzusznej. Dotychczas klasyczna operacja tętniaka aorty brzusznej polegała na chirurgicznym zastąpieniu tętniakowato zmienionej aorty przeszczepem naczyniowym, co z konieczności wymagało wykonania rozległej laparotomii i czasowego zamknięcia aorty poniżej tętnic nerkowych. Koncepcja endowaskularnego leczenia tętniaków aorty brzusznej pojawiła się wraz z rozwojem chirurgii naczyniowej i radiologii zabiegowej. Leczenie wewnątrznaczyniowe polega na implantacji tzw. stentgraftów do światła chorobowo zmienionego naczynia.

Tętniak aorty brzusznej jest to workowate lub rzadziej wrzecionowate miejscowe rozszerzenie światła naczynia o średnicy przekraczającej 30 mm [5], znajdujące się zazwyczaj (w ponad 95% przypadków) poniżej odejścia tętnic nerkowych i mogące szerzyć się na tętnice biodrowe. Jednak istotnym problemem klinicznym są tętniaki o średnicy przekraczającej 50 mm, ponieważ pojawia się wówczas znaczące ryzyko pęknięcia chorobowo zmienionej aorty, co stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia chorego [1]. W aorcie brzusznej spotyka się prawie wyłącznie tętniaki prawdziwe, natomiast tętniaki rozwarstwiające stwierdza się bardzo rzadko [4].

Tętniaki aorty brzusznej występują u 4,4% populacji po 40 rż., 3-8 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Występują u około 3% mężczyzn w wieku 60-65 lat i u 9% po 75 rż. [7]. U około 9% pacjentów tętniakowi aorty brzusznej towarzyszy rozszerzenie części zstępującej tętnicy głównej w odcinku piersiowym [5].

Czynniki ryzyka sprzyjające powstawaniu tętniaków aorty brzusznej [3]:

• palenie papierosów,
• płeć męska,
• wiek > 75 rż.,
• nadciśnienie tętnicze,
• miażdżyca,
• wysoki poziom cholesterolu,
• wywiad rodzinny.

Objawy i przebieg kliniczny tętniaka aorty brzusznej

Uwzględniając przebieg kliniczny wyróżniamy trzy rodzaje tętniaków aorty brzusznej:

1. Bezobjawowy (niepowikłany).
2. Objawowy (zagrażający pęknięciem).
3. Pęknięty.

Tętniak bezobjawowy nie powoduje żadnych charakterystycznych objawów. Czasami chorzy uskarżają się na trudne do umiejscowienia pobolewania jamy brzusznej bądź uczucie pełności po jedzeniu. Przy tętniaku o większych rozmiarach bywa wyczuwalny w nadbrzuszu tętniący guz. U wielu chorych współistnieją z tętniakiem zmiany miażdżycowe w innych odcinkach układu tętniczego, jak tętnice wieńcowe, tętnice kończyn dolnych czy tętnice nerkowe z wtórnym nadciśnieniem tętniczym [3, 4, 7].

Tętniak objawowy wywołuje objawy związane z uciskiem powiększającego się worka tętniaka na okoliczne tkanki i narządy. Występują bóle okolicy krzyżowo-lędźwiowej, przypominające rwę kulszową, bóle w podbrzuszu promieniujące do ud, jąder, krocza czy pęcherza moczowego. U większości chorych jest wyczuwalny tętniący guz w jamie brzusznej.

Tętniak powiększający się jest uważany za formę przejściową, poprzedzającą pękniecie tętniaka [3, 4].

Ryzyko pęknięcia tętniaka aorty brzusznej w ciągu 5 lat wynosi: 2% przy średnicy < 40 mm, 3-12% przy średnicy 40-50 mm, 25-40% przy średnicy > 50 mm [7].

Czynniki prognostyczne pęknięcia tętniaka aorty brzusznej [3]:

• palenie papierosów,
• nagłe powiększanie TAB > 5mm/6 miesięcy,
• POChP,
• ból i tkliwość uciskowa w jamie brzusznej,
• pęcherzyki na powierzchni aorty (aortic blebs),
• wrzecionowaty kształt TAB,
• miażdżyca,
• zabieg chirurgiczny niezwiązany z TAB,

oraz inne wymieniane czynniki, aczkolwiek o sprzecznym znaczeniu:

• wielkość TAB > 50 mm,
• stosunek średnicy aorty normalnej do średnicy TAB > 2,7.

Pęknięcie tętniaka następuje głównie do przestrzeni zaotrzewnowej. Występuje wówczas bardzo silny ból w okolicy lędźwiowej. Charakterystycznym objawem pęknięcia zaotrzewnowego tętniaka jest krwiak worka mosznowego i/lub krocza.

Przedziurawienie tętniaka do jamy otrzewnej wywołuje natomiast masywny krwotok z piorunująco szybko występującymi objawami wstrząsu oligowolemicznego, stwierdzanym tętnieniem nad całą jamą brzuszną i śmiercią [3, 4]. Śmiertelność przedszpitalną w pękniętych TAB szacuje się na 40-60% [7].

Rzadko zdarza się pęknięcie tętniaka aorty brzusznej do dwunastnicy czy też do żyły głównej dolnej, do żyły nerkowej lub do żyły biodrowej [4, 7].

Odrębnym problemem jest tętniak zapalny stanowiący 3-10% wszystkich tętniaków aorty brzusznej. Występuje częściej u mężczyzn i charakteryzuje się nadmiernym zgrubieniem ściany aorty z towarzyszącym naciekiem, który może obejmować: dwunastnicę, krezkę, jelito cienkie, okrężnicę esowatą, tętnice i żyły nerkowe oraz żyłę główną dolną. Bólom w jamie brzusznej lub w okolicy lędźwiowej towarzyszy podwyższona ciepłota ciała, zwiększona leukocytoza oraz przyspieszony OB [3, 4].

Diagnostyka i rozpoznanie tętniaka aorty brzusznej

Rozpoznanie i ocena tętniaka aorty brzusznej opiera się na badaniu klinicznym oraz całym zespole nowoczesnych metod obrazowania, takich jak: ultrasonografia (USG), tomografia komputerowa (TK), arteriografia klasyczna, cyfrowa angiografia subtrakcyjna lub jądrowy rezonans magnetyczny (MRI) [3]. Ponadto w razie podejrzenia tętniaka zapalnego wskazane jest badanie scyntygraficzne, a urografia może wykazać zablokowanie i/lub przemieszczenie moczowodów spowodowane przez tętniaka zapalnego [4].

Zazwyczaj rozpoznanie tętniaka aorty brzusznej ustala się na podstawie wyników badań obrazowych (przeważnie USG), które są wykonywane z innych wskazań. Przypadkowo w okresie bezobjawowym rozpoznaje się blisko 80% tętniaka aorty brzusznej [7]. Rozpoznanie polega na wykazaniu w obrazie ultrasonograficznym rozszerzenia aorty oraz obecności skrzepli w świetle tętniaka. Badaniem uzupełniającym jest TK po dożylnym podaniu środka cieniującego [5].

Celem badań obrazowych jest [5]:

• wykazanie rozszerzenia aorty i ocena szerokości światła tętniaka,
• określenie rozległości tętniaka, a w szczególności jego stosunku do tętnic nerkowych i biodrowych,
• ocena drożności tętnic nerkowych, tętnic trzewnych i tętnic biodrowych (głównie MRI i ortografia),
• możliwie wczesne rozpoznanie towarzyszącego tętniakowi krwiaka w przestrzeni zaotrzewnowej.

Małgorzata Potentas
Studenckie Chirurgiczne Koło Naukowe przy Klinice Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii CSK MON Warszawa - www.kolochirurgiczne.edu.pl

Bibliografia:

• [1] Gałązka Z. „Ocena klinicznych i morfologicznych wyników wewnątrznaczyniowego leczenia tętniaków aorty brzusznej.”
• [2] Gola M. „Spiralna tomografia komputerowa w kwalifikacji tętniaka aorty brzusznej do leczenia wewnątrznaczyniowego i w planowaniu stentgraftu.”
• [3] Grabowska-Gaweł A. „Wczesne powikłania po operacji tętniaka brzusznego odcinka aorty i przydatność zmian ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla w powietrzu końcowo-wydechowym i równowagi kwasowo-zasadowej w przewidywaniu redukcji ciśnienia tętniczego krwi podczas implantacji protezy aorty brzusznej.”
• [4] Noszczyk W. „Chirurgia tętnic i żył obwodowych.”
• [5] Pruszyński B. „Radiologia.”
• [6] Sołtysiak A. „Czy i kiedy operować małe tętniaki aorty brzusznej?” Polski Przegląd Chirurgiczny 1997, 69: 1145-1157.
• [7] Szczeklik A. „Choroby wewnętrzne.”
• [8] Szczerbo-Trojanowska M., Michalak J., Kobusiewicz W., Pietra R. „Zastosowanie protez wewnątrznaczyniowych - stentów w leczeniu tętniaków aorty brzusznej.” Polski Przegląd Chirurgiczny 1999, 71: 495-500.
• [9] Szczerbo-Trojanowska M., Michalak J., Kobusiewicz W., Pietra R. „Wyniki przeznaczyniowego leczenia chorych chorych tętniakiem aorty brzusznej przy uzyciu rozwidlonych stentgraftów aortalnych.” Polski Przegląd Radiologiczny 2002, 67: 29-34.
• [10] Szmidt J., Rowiński O., Gałązka Z., Pietrasik K. „Wewnątrznaczyniowe leczenie pękniętego tętniaka aorty brzusznej do żyły głównej dolnej.” Polski Przegląd Chirurgiczny 2002, 74: 345-348.
• [11] Szmidt J., Gałązka Z., Rowiński O., Grochowiecki T., Jeleńska M., Pietrasik K., Pacho R., Małek G. „Wewnątrznaczyniowe leczenie tętniaków aorty brzusznej z zastosowaniem jednostronnego stentgraftu aortalno-biodrowego typu home made”.
• [12] Szmidt J. „Podstawy chirurgii”.
• [13] Zdzienicki M. „Wpływ rodzaju zastosowanego leczenia na jakość życia chorych z tętniakami aorty brzusznej:porównanie operacji otwartej i metody wewnątrznaczyniowej.”
• [14] Zubilewicz T. „Ponowne zabiegi u chorych leczonych na tętniaka aorty brzusznej stentgraftami wewnątrznaczyniowymi.”