Wewnątrznaczyniowe leczenie tętniaków aorty brzusznej

Reklama

W 1990r. niezależnie od siebie Juan Parodii (w Buenos Aires) i Nikołaj Volodos (w Charkowie) jako pierwsi na świecie wyłączyli TAB z krążenia przy użyciu wprowadzonego wewnątrznaczyniowo stentgraftu, czyli protezy naczyniowej umocowanej do ściany aorty za pomocą stentów typu Palmaza. Ich dokonanie zostało opublikowane w 1991r. i stało się początkiem rozwoju coraz to nowocześniejszych metod wewnątrznaczyniowego leczenia tętniaków aorty brzusznej.

W Polsce technikę tą po raz pierwszy zastosowała w 1996r. Szczerbo-Trojanowska w Lublinie [1].

Współcześnie sterty stosowne w radiologii zabiegowej są zbudowane z różnej grubości drutu, który tworzy siatkową konstrukcję w kształcie walca o zmiennej giętkości, elastyczności i odporności na ucisk z zewnątrz. Mogą one być samorozprężalne lub uwalniane za pomocą specjalnego balonu w miejscu pierwotnego lub wtórnego zwężenia naczynia (stentgraft typu Talent, AneuRx, Zenith, Excluder, PowerLink, Aorfix, Anakonda, Endofit, Fortran) [1].

Głównym wskazaniem do leczenia metodą wewnątrznaczyniową tętniaków aorty brzusznej jest wysokie ryzyko operacyjne, dyskwalifikujące chorych do klasycznej aneryzmektomii. Wyniki leczenia wewnątrznaczyniowego przy użyciu stentgraftów wskazują, że jest to bezpieczna i efektywna metoda eliminacji tętniaków aorty brzusznej z krążenia u chorych z wysokim ryzykiem operacyjnym [1]. Jednak tylko 30-60% chorych z tętniakiem aorty brzusznej kwalifikuje się do takiego zabiegu ze względu na warunki anatomiczne [7].

Zalety leczenia metodą wewnątrznaczyniową tętniaków aorty brzusznej obejmują [1, 13, 14]:

  • uniknięcie rozległego otwarcia jamy brzusznej i preparowania tkanek w celu wydzielenia tętniaka,
  • brak konieczności poprzecznego zamykania aorty brzusznej na czas potrzebny do wykonania zespolenia naczyniowego,
  • zmniejszenie śródoperacyjnej utraty krwi,
  • znacznie krótszy okres rehabilitacji i pobytu w szpitalu (Najczęściej chory jest uruchamiany w pierwszej dobie po zabiegu, a średnio w piątej dobie opuszcza szpital).

Warunki kwalifikacji do procedury wewnątrznaczyniowej

Szczegółowe warunki kwalifikacji do procedury wewnątrznaczyniowej są następujące [14]:

  1. Maksymalna średnica i rozmiar tętniaka.
  2. Średnica, rozmiar i zagięcia kątowe szyi tętniaka (odcinka proksymalnego).
  3. Średnica, rozmiar i zagięcia kątowe tętnic biodrowych (odcinka dystalnego).
  4. Średnice, rozmiary i zagięcia kątowe przewidywanych dróg dostępu.
  5. Całkowity pomiar odcinka naczyń przewidzianego do pokrycia przez stentgraft.
  6. Odległość od niżej położonej tętnicy nerkowej do podziału aorty.
  7. Odległość od niżej położonej tętnicy nerkowej do podziału obu tętnic biodrowych.
  8. Średnica aorty na poziomie jej podziału.
  9. Dokładne położenie tętniaka aorty brzusznej (gdzie tętniak aorty brzusznej się zaczyna, gdzie się kończy w stosunku do głównych pni naczyniowych i podziałów naczyń).
  10. Obecność i położenie skrzepliny w tętniaku.
  11. Obecność pękniętego tętniaka lub współistniejącej patologii (tętniak zapalny).
  12. Obecność i położenie współistniejących zwężeń lub całkowitego zamknięcia tętnic biodrowych i/lub udowych.
  13. Obecność i położenie współistniejących tętniaków innych naczyń (biodrowych, udowych, trzewnych).
  14. Ilość i typ drożnych naczyń odchodzących od worka tętniaka.
  15. Drożność i położenie górnej i dolnej tętnicy krezkowej oraz pnie trzewnego.
  16. Jakość miejsc umocowania stentgraftu oraz ocena dróg dostępu pod względem występowania blaszek miażdżycowych i zwapnień.
  17. Występowanie anomalii naczyniowych.

Na podstawie zmienności anatomicznej tętniaków aorty brzusznej dokonano podziału tętniaków na typy A, B, C, D i E. Wśród nich typy A, B i C sprzyjają implantacji stentgraftu, natomiast typy D i E ze względu na ich anatomię znacznie utrudniają a czasem również uniemożliwiają wykonanie zabiegu wewnątrznaczyniowego [14]. Należy jednak podkreślić, że jest to podział zaproponowany w 1997r. i od tego czasu niektóre z kryteriów morfologicznych uległy zmianie w związku z pojawieniem się nowych rodzajów protez wewnątrznaczyniowych [1].

Obecnie przyjmuje się następujące kryteria do implantacji stentgraftu [1]:

  • długość szyi tętniaka aorty brzusznej >10 mm,
  • szerokość szyi tętniaka aorty brzusznej < 28 mm,
  • cylindryczny kształt szyi tętniaka aorty brzusznej,
  • zagięcie kątowe pomiędzy osią szyi a osią tętniaka < 60 stopni,
  • średnica tętnicy biodrowej wspólnej < 23 mm (w miejscu implantacji stentgraftu),
  • zagięcie kątowe tętnic biodrowych wspólnych < 80 stopni,
  • średnica tętnic biodrowych zewnętrznych > 7 mm.

Uważa się, że stożkowaty lub klepsydrowaty kształt szyi tętniaka, obecność w niej skrzepli przekraczających 1/3 obwodu aorty lub zaawansowanych zmian miażdżycowych stanowi przeciwwskazanie do założenia stentgraftu, podobnie jak bardzo kręte i krytycznie zwężone tętnice biodrowe wspólne [1].

Badania kontrolne po założeniu stentgraftu

Po upływie miesiąca wykonuje się tomografię komputerową. Kolejne badania kontrolne po 3-6 miesiącach, a następnie w odstępach rocznych, polegają na wykonaniu badania ultrasonografie dopplerowskiej. Raz do roku, a także w wątpliwych przypadkach wykonuje się tomografie komputerową z kontrastem. Okresowo wykonuje się przeglądowe RTG jamy brzusznej.

Badania kontrolne po założeniu stentgraftu mają na celu:

  • potwierdzenie i udokumentowanie prawidłowego położenia stentgraftu,
  • upewnienie się o całkowitym wyłączeniu TAB i braku przecieku,
  • długotrwała ocena wielkości tętniaka, upewnienie się czy stentgraft jest stabilny,
  • wykrywanie uszkodzeń stentgraftów )strukturalnych lub funkcjonalnych),
  • dokładne określenie ewentualnego istnienia przecieku, jego typu oraz możliwości jego leczenia.

Powikłania leczenia wewnątrznaczyniowego tętniaków aorty brzusznej

Najczęściej spotykanym powikłaniem leczenia wewnątrznaczyniowego jest możliwość wystąpienia przecieku krwi, tzw. endoleak do worka tętniaka. Termin ten oznacza utrzymywanie się po operacji przetrwałego przepływu pomiędzy ścianą założonego stentgraftu, a ścianą tętniakowato zmienionej aorty brzusznej lub obecność wstecznego napływu do worka tętniaka z tętnic lędźwiowych oraz z tętnicy krezkowej dolnej [1].

Typy przecieków krwi do worka tętniaka

Zgodnie z przyjętą definicją wyróżnia się 4 podstawowe typy przecieków w zależności od lokalizacji i źródła napływu krwi do worka tętniaka [1, 14]:

  • Typ Ia - przeciek proksymalny, w miejscu przylegania stentgraftu do ściany aorty powyżej tętniaka,
  • Typ Ib - przeciek dystalny, w miejscu przylegania stentgraftu do ściany aorty poniżej tętniaka,
  • Typ Ic - przeciek z okolicy okludera tętnicy biodrowej (okluder to stentgraft pokrywany służący do zamknięcia tętnicy biodrowej),
  • Typ IIa - wsteczny napływ krwi do worka tętniaka z tętnicy krezkowej dolnej,
  • Typ IIb - wsteczny napływ krwi do worka tętniaka z tętnicy lędźwiowej,
  • Typ IIIa - przeciek z powodu rozłączenia części stentgraftu,
  • Typ IIIb - przeciek z rozerwania materiału pokrywającego stentgraft,
  • Typ IV - przeciek spowodowany porowatością materiału pokrywającego stentgraft.

Poza przeciekami krwi, powikłania leczenia wewnątrznaczyniowego mogą stanowić [14]:

  1. Zwężenia ramienia stentgraftu w wyniku złamaniem odnogi spowodowanego krętym przebiegiem tętnic biodrowych.
  2. Zakrzepica ramienie stentgraftu.
  3. Migracja stentgraftu.

Małgorzata Potentas
Studenckie Chirurgiczne Koło Naukowe przy Klinice Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii CSK MON Warszawa - www.kolochirurgiczne.edu.pl

Bibliografia:

  • [1] Gałązka Z. „Ocena klinicznych i morfologicznych wyników wewnątrznaczyniowego leczenia tętniaków aorty brzusznej.”
  • [2] Gola M. „Spiralna tomografia komputerowa w kwalifikacji tętniaka aorty brzusznej do leczenia wewnątrznaczyniowego i w planowaniu stentgraftu.”
  • [3] Grabowska-Gaweł A. „Wczesne powikłania po operacji tętniaka brzusznego odcinka aorty i przydatność zmian ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla w powietrzu końcowo-wydechowym i równowagi kwasowo-zasadowej w przewidywaniu redukcji ciśnienia tętniczego krwi podczas implantacji protezy aorty brzusznej.”
  • [4] Noszczyk W. „Chirurgia tętnic i żył obwodowych.”
  • [5] Pruszyński B. „Radiologia.”
  • [6] Sołtysiak A. „Czy i kiedy operować małe tętniaki aorty brzusznej?” Polski Przegląd Chirurgiczny 1997, 69: 1145-1157.
  • [7] Szczeklik A. „Choroby wewnętrzne.”
  • [8] Szczerbo-Trojanowska M., Michalak J., Kobusiewicz W., Pietra R. „Zastosowanie protez wewnątrznaczyniowych - stentów w leczeniu tętniaków aorty brzusznej.” Polski Przegląd Chirurgiczny 1999, 71: 495-500.
  • [9] Szczerbo-Trojanowska M., Michalak J., Kobusiewicz W., Pietra R. „Wyniki przeznaczyniowego leczenia chorych chorych tętniakiem aorty brzusznej przy uzyciu rozwidlonych stentgraftów aortalnych.” Polski Przegląd Radiologiczny 2002, 67: 29-34.
  • [10] Szmidt J., Rowiński O., Gałązka Z., Pietrasik K. „Wewnątrznaczyniowe leczenie pękniętego tętniaka aorty brzusznej do żyły głównej dolnej.” Polski Przegląd Chirurgiczny 2002, 74: 345-348.
  • [11] Szmidt J., Gałązka Z., Rowiński O., Grochowiecki T., Jeleńska M., Pietrasik K., Pacho R., Małek G. „Wewnątrznaczyniowe leczenie tętniaków aorty brzusznej z zastosowaniem jednostronnego stentgraftu aortalno-biodrowego typu home made”.
  • [12] Szmidt J. „Podstawy chirurgii”.
  • [13] Zdzienicki M. „Wpływ rodzaju zastosowanego leczenia na jakość życia chorych z tętniakami aorty brzusznej:porównanie operacji otwartej i metody wewnątrznaczyniowej.”
  • [14] Zubilewicz T. „Ponowne zabiegi u chorych leczonych na tętniaka aorty brzusznej stentgraftami wewnątrznaczyniowymi.”

Znajdź najlepszego lekarza

Dodatkowe informacje