Zator płucny

Reklama

Zator płucny jest to sytuacja, w której tętnica dostarczająca krew do części płuca zostaje zatkana skrzepliną. Zwykle nie stanowi to dużego problemu - rutynowe metody prewencyjne są w większości przypadków skuteczne, jednakże zatory płucne pozostają poważnym problemem oddziałów chirurgicznych. Gdy skrzeplina dostaje się do tętnic płucnych u pacjenta zwykle pojawia się duszność, inne objawy występują dużo rzadziej. Jednak żaden z objawów nie jest specyficzny, co utrudnia diagnozę, opóźnia wdrożenie leczenia i zwiększa liczbę przypadków kończących się śmiercią.

Powszechnie uznaną metodą diagnozowania zatorów płucnych jest scyntygrafia połączona z testem inhalacyjnym bądź analizą obrazu rtg. Środki przeciwkrzepliwe mogą być wprowadzone jeszcze przed potwierdzeniem diagnozy i w większości przypadków nie używa się bardziej inwazyjnych metod. W cięższych przypadkach, po potwierdzeniu diagnozy, stosuje się embolektomię lub fibrynolizę. Prewencyjnie można umieścić filtr w ŻGD zapobiegający tworzeniu się kolejnych zatorów krążenia płucnego.

Zatorowość płucna

Zatorowość płucna powstaje u ok. 25% chorych po operacjach ogólnochirurgicznych [1] jednakże większość zatorów płucnych nie daje objawów chorobowych - powodujące je skrzepliny samoistnie ulegają rozpuszczeniu. W niedokrwionym obszarze płuca może też powstać krążenie oboczne, omijające skrzep i przywracające sprawność płucom. Mimo tych faktów zatory płucne pozostają jedną z najczęstszych przyczyn zgonów pooperacyjnych tj. stanowią wyłączną przyczynę ok. 25% z nich, a w kolejnych 35% są współodpowiedzialne za zgon. Częstość zakończonego zgonem zatoru płuc wśród chorych z grupy umiarkowanego ryzyka (wiek ponad 40 lat, stan po operacji ogólnochirurgicznej) wynosi 0,2-0,5%, natomiast w przypadku chorych z grupy dużego ryzyka (rozpoznana wcześniej zakrzepica żylna, stan po operacji z powodu zaawansowanego nowotworu) odsetek ten sięga 1-5%. [1]

Skrzepliny mogące powodować zatory płucne powstają zwykle poniżej rozwidlenia żyły głównej dolnej bądź w sercu. Najczęściej pochodzą one z głębokich żył kończyn dolnych i z miednicy, a w pewnych przypadkach (chorzy z niewydolnością krążenia, z migotaniem przedsionków, po operacjach, także w przypadkach zapalenia zastawki trójdzielnej, żył nerkowych) można również rozważać prawy przedsionek jako ich pierwotną lokalizację. Czynnikami zwiększającymi ryzyko powstawania skrzeplin są: stosowanie środków antykoncepcyjnych, urazy, długotrwałe unieruchomienie, okres pooperacyjny, nowotwory, otyłość, ciąża, zagęszczenie krwi oraz choroby krwi. [2]

Po oderwaniu się od wewnętrznej części naczynia skrzeplina przemieszcza się z krwią do serca a następnie do krążenia płucnego. Tam w zależności od swoich rozmiarów osiada w tętnicach o różnej średnicy. Od rozmiaru naczynia, w którym osiadł skrzep zależy stopień nasilenia objawów.
Zatory w drobnych tętniczkach powodują epizod nagłej duszności bez żadnych bólów. Większym zatorom może towarzyszyć większa duszność, ból opłucnowy oraz krwioplucie. W końcu, na zator dużego lub głównego pnia tętnicy płucnej wskazuje silny ból w klatce piersiowej, często za mostkiem, wstrząs i szybko rozwijająca się ostra niewydolność krążenia. Zwykle we wszystkich przypadkach pojawia się także gorączka lub stan podgorączkowy. Żaden z wymienionych objawów nie jest specyficzny dla zatoru płucnego i konieczne są dodatkowe badania różnicujące.

Diagnostyka zatorowości płucnej

Metodą z wyboru przy diagnostyce zatorowości płucnej jest scyntygrafia z wykorzystaniem 131I-albuminy jako środka kontrastującego. Dokonuje się w niej badania perfuzji naczyń tętniczych płuc. Ogniska braku perfuzji, odpowiadające niedrożności gałęzi płatowych bądź segmentowych tętnicy płucnej, można porównać z rtg obszaru płucnego. Większość zatorów nie powoduje zmian w obrazie rtg, zatem charakterystycznym objawem zatoru tętnicy płucnej jest stwierdzenie ognisk braku perfuzji przy prawidłowym rentgenogramie.

Alternatywnie, scyntygrafia może zostać uzupełniona testem inhalacyjnym z ksenonem. W tej metodzie poszukuje się obszarów o zaburzonej perfuzji natomiast zachowanej prawidłowej wentylacji płuc. Klasyczne zmiany w EKG wskazujące na znaczne obciążenie prawej komory serca występują tylko w 10% a odchylenia od standardowego EKG w ok. 40% przypadków. [1] Jednak mimo mniejszej przydatności jest ono często stosowane, ponieważ odchylenia mogą stanowić podstawę wprowadzenia bardziej inwazyjnych zabiegów leczniczych: trombolizy bądź embolektomii.

Leczenie zatorowości płucnej

Sposób leczenia zatorowości płucnej jest uzależniony od stopnia utrudnienia przepływu w tętnicy płucnej jak również od stanu ogólnego chorego. Lekiem podstawowym jest heparyna, działająca przeciwkrzepliwie. Podaje się ją już przy podejrzeniu zatoru płuca a w przypadku niepotwierdzonego rozpoznania leczenie przerywa się. Przy zamknięciu < 30% łożyska naczyniowego (łagodna zatorowość płucna) oraz przy większych zatorach z zachowaną prawidłową czynnością układu krążenia i oddechowego nie jest konieczna interwencja chirurgiczna i poprzestaje się na farmaceutykach przeciwkrzepliwych. Przeciwwskazaniami do leczenia środkami heparynopodobnymi są: choroby wątroby, ciąża, operacja w zakresie ośrodkowego układu nerwowego, zabiegi okulistyczne. [2]

Jeżeli chory ma współistniejącą chorobę układu krążeniowo-oddechowego koniecznym może się okazać dodatkowo umieszczenie filtra w żyle głównej dolnej. Zamknięcie ponad 50% płucnego łożyska naczyniowego może być przyczyną wejścia pacjenta w stan wstrząsu, kiedy to konieczne staje się wdrożenie farmakologicznej stymulacji serca oraz wentylacji mechanicznej. Duże zatory mogą wymagać leczenia chirurgicznego za pomocą embolektomii, gdyż antykoagulanty nie działają na już utworzoną skrzeplinę.

Śmiertelność tego zabiegu wynosi, w zależności od źródła 30-50% i zwiększa się nawet do 70% w przypadku chorych u których nastąpiło zatrzymanie krążenia przed trafieniem na stół operacyjny. Gdy nie można usunąć skrzepu chirurgicznie alternatywą jest leczenie fibrynolityczne za pomocą trombokinazy bądź urokinazy, jednak jest ono obarczone ryzykiem masywnych krwotoków. Przeciwwskazaniami leczenia fibrynolitycznego są: choroby OUN, krwawienia, rak, niedawny poród, urazy, niedawne inwazyjne badanie, ciężkie nadciśnienie, ciężkie choroby nerek i wątroby. [2]

Jan Zając
Studenckie Chirurgiczne Koło Naukowe przy Klinice Chirurgii Ogolnej, Onkologicznej i Torakochirurgii CSK MON Warszawa - www.kolochirurgiczne.edu.pl

Bibliografia:

  • [1] Shepard A. D., Shin L. H., „Pulmonary thromboembolism”, w: Cameron J. L., „Current surgical therapy”, Mosby, St. Louis 2001; 1014-1018.
  • [2] Bruhl W., Brzozowski R., „Vademecum lekarza ogólnego”, PZWL, Warszawa 1990.

Znajdź najlepszego lekarza