Wymienna plastyka stawu biodrowego

Protezy stawu biodrowego zostały wymyślone w latach 30 XX wieku. Stanowiły ogromny przełom w chirurgii ortopedycznej. Dzisiaj, po wielu latach rozwoju, endoprotezoplastyka stała się podstawową operacją ortopedyczną. Kiedy konieczna jest taka operacja? W jaki sposób się ją wykonuje? Jak wygląda rekonwalescencja po endoprotezoplastyce?

Anatomia stawu biodrowego

Staw biodrowy to typowy staw kulisty. Składa się z panewki, która znajduje się na kości biodrowej oraz głowy, która ślizga się w panewce stawu biodrowego. Panewka w większości zbudowana jest z kości, jednak jej najbardziej obwodowy fragment, to znaczy obrąbek, tworzy chrząstka. Całość jest utrzymywana na miejscu przez grubą torebkę stawową, liczne więzadła oraz siłę potężnych mięśni antygrawitacyjnych. Mięśnie te nazywa się antygrawitacyjnymi, ponieważ ich siła przy codziennym staniu czy chodzeniu przeciwstawia się sile grawitacji i utrzymuje ciało w pionie.

Kiedy konieczna jest endoprotezoplastyka stawu biodrowego?

Endoprotezoplastykę stawu biodrowego stosuje się w sytuacjach, gdy staw jest tak zniszczony przez proces chorobowy, że uniemożliwia normalne funkcjonowanie lub gdy doszło do złamania szyjki kości udowej. Do zniszczenia stawu prowadzi choroba zwyrodnieniowa, ale też reumatoidalne zapalenie stawów, dysplazja stawu biodrowego, choroba Pertesa, czyli jałowa martwica kości udowej oraz wiele innych stanów chorobowych. W przypadku złamania szyjki kości udowej endoprotezoplastyka jest konieczna ze względu na ukrwienie. Ukrwienie głowy kości udowej oraz bliższej części szyjki jest wsteczne i w przypadku złamania często całkowicie przerwane. Dodatkowo do złamania szyjki dochodzi często u osób starszych, które trzeba jak najszybciej uruchomić po urazie, by nie doszło do zatorowości płucnej i innych groźnych dla życia powikłań. A po wymianie stawu, już kilka dni później, można kończynę obciążać i stawiać pierwsze kroki.

Rodzaje protez

Ponad 70 lat rozwoju endoprotezoplastki zaowocowało licznymi rodzajami protez. Istnieją dwa główne typy protez stosowanych w plastyce stawu biodrowego. Są to protezy całkowite, gdzie wymienia się zarówno głowę kości udowej, jak i panewkę stawu biodrowego. Protezy połowiczne lub monopolarne zastępują tylko głowę. Niektóre protezy, jak na przykład capy, zastępują panewkę i głowę, ale nie stosuje się w nich trzpienia i szyjki kości udowej, które pozostają naturalne. Jeśli chodzi o panewki, używa się panewek cementowych, czyli wklejanych na cement akrylowy oraz wciskanych typu press-fit, które cementu nie wymagają. Istnieją również panewki bezcementowe wkręcane oraz koszykowe, które można zastosować u osób z bardzo cienkim dnem panewki. Z punktu widzenia chorego najważniejsze jest jednak to, czy udało się zamontować protezę bezcementową, czy konieczny był cement.

Protezy cementowe i bezcementowe

Pierwsze protezy jakie zastosowano u ludzi były bezcementowe, jednak często ulegały obluzowaniu. Dlatego wprowadzono cement kostny akrylowy, który bardzo dobrze utrzymuje protezę na swoim miejscu. Dodatkową zaletą cementu jest fakt, iż zastyga w 10 minut, co pozwala go używać podczas operacji bez znaczącego jej wydłużania. Jednakże cement po kilku-kilkunastu latach kruszeje i traci swoje wiążące właściwości. Oznacza to, że obluzowanie protezy cementowej to tylko kwestia czasu. Nadal jest to jednak najlepszy sposób mocowania protez w trudnych warunkach, gdzie mocowanie bezcementowe nie utrzymałoby się.

Tymczasem protezy bezcementowe uległy dynamicznemu rozwojowi. Opracowano różne metody mocowania i stabilizacji protezy. Niektóre protezy posiadają powierzchnię z hydroksyapatytu - podstawowego minerału budującego kość, aby mogła się zrosnąć z naturalną kością. Dobrze osadzona proteza bezcementowa nie ulega obluzowaniu i starcza na długie lata. Dlatego protezy bezcementowe stanowią pierwszy wybór przy endoprotezoplastyce stawu biodrowego.

W jaki sposób wykonuje się endoprotezoplastykę stawu biodrowego?

Endoprotezoplastyka jest rozległym zabiegiem, dlatego chorego trzeba przygotować tak jak do każdej operacji. Zrobić odpowiednie badania, upewnić się, czy nie ma niedokrwistości oraz utrzymywać na czczo w dniu zabiegu. Znieczulenie stosuje się podpajęczynówkowe, czyli pojedyncze ukłucie w kręgosłup znieczulające od pasa w dół. Oznacza to, że chory, jeśli sobie tego życzy, może być przytomny przez cały okres zabiegu. W rzadkich sytuacjach stosuje się znieczulenie ogólne.

Do operacji wykorzystuje się dostęp tylno-boczny. Po przecięciu skóry i tkanki podskórnej dochodzi się do powięzi. Powięź rozcina się na długości około dwudziestu kilku centymetrów, tak, aby uwidocznić mięśnie zginacze uda oraz pośladkowy większy. Następnie dochodzi się do mięśni rotatorów i przecina się je. Niektórzy chirurdzy podwiązują mięśnie rotatory przed przecięciem, by ułatwić sobie ich odnalezienie na koniec zabiegu. Kolejnym etapem jest wyłuszczenie głowy kości udowej. W silnej rotacji przecina się torebkę stawu i wydostaje głowę na zewnątrz z charakterystycznym chrząknięciem. Głowę odcina się, oczyszcza się panewkę stawu i usuwa zbędne elementy, w tym obrąbek stawowy.

Kolejnym etapem jest frezowanie za pomocą rosnących rozmiarów frezów panewkowych. Frezowanie nadaje pożądany kulisty kształt panewce oraz usuwa chrząstkę, która nie stanowi dobrego podłoża dla protezy. Następnie po dobraniu rozmiaru wbija się lub wkręca właściwą panewkę, która jest metalowa. W panewce umieszcza się wkładkę z polichlorku winylu lub ceramiczną.

W następnej kolejności osadza się trzpień. Jeśli proteza jest połowicza i nie ma panewki, to cały etap dotyczący panewki się pomija. Osadzanie trzpienia rozpoczyna się od wbijania i wyciągania rosnącej wielkości klinów do jamy szpikowej kości udowej od strony stawu. Po wbiciu ostatniego trzpienia nie wyciąga się go, aby kość gąbczasta się nie rozprężyła, aż do momentu kiedy trzpień będzie gotowy. Gotowy trzpień wkłada się zaraz po wyciągnięciu klina i dobija specjalnym dobijakiem. Następnie zakłada się głowę przymiarową i umieszcza całość w panewce. Na tym etapie trzeba sprawdzić stabilność stawu oraz długość kończyny. W zależności od tych dwóch parametrów dobiera się wielkość głowy. Po osadzeniu właściwej protezy głowy, zszywa się mięśnie rotatory, kolejne warstwy mięśni, powieź, tkankę podskórną i skórę. W ranie umieszcza się dren, który odprowadza nadmiar krwi.

Rekonwalescencja i rokowanie

Rana pooperacyjna goi się tydzień. Dren usuwa się zwykle po dwóch dniach, a po trzech do pięciu dni można już stawać na protezie i próbować chodzenia. Szwy zdejmuje się po wygojeniu rany czyli zwykle po dwóch tygodniach. Całkowity powrót do zdrowia trwa około pół roku. W tym czasie konieczna jest ciągła rehabilitacja we własnym zakresie oraz pod okiem rehabilitanta.

Wymiana stawu biodrowego pozwala znów swobodnie chodzić osobom, które były okaleczone przez zwyrodnienie stawów lub inną chorobę. Ratuje życie ludziom po złamaniu szyjki kości udowej. Jednak nie jest to metoda doskonała i wciąż się rozwija.

Lekarz Łukasz Dubielecki

Znajdź najlepszego lekarza