Angioplastyka

Angioplastyka dosłownie oznacza plastykę naczyń krwionośnych (tętnic lub żył). Celem tego zabiegu jest poszerzenie naczyń, w których doszło do zwężenia światła, najczęściej przez odkładającą się przyściennie blaszkę miażdżycową. W tym celu stosuje się cewniki zakończone balonikiem, które po wprowadzeniu w miejsce zwężenia, a następnie napompowanie balonika, niszczą blaszkę miażdżycową. W efekcie dochodzi do poprawy ukrwienia narządów zaopatrywanych przez wcześniej niedrożne naczynie.

Angioplastyka wieńcowa

W odniesieniu do mięśnia sercowego mówimy o angioplastyce wieńcowej (PTCA - Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty). W tym przypadku zabiegowi poddawane są tętnice wieńcowe, czyli te, które odpowiedzialne są za ukrwienie i prawidłowe odżywienie serca. Angioplastyka wieńcowa wykonywana jest u osób, które cierpią na chorobę niedokrwienną serca (chorobę wieńcową). U tych pacjentów stwierdza się zwężenie tętnic wieńcowych, a co za tym idzie niedokrwienie mięśnia sercowego. W efekcie pojawiają się następujące dolegliwości:

  • ból, ucisk lub uczucie dławienia, pieczenia występujące w klatce piersiowej, za mostkiem, często sprowokowany wysiłkiem, stresem, ale także nagłą zmianą temperatury otoczenia, np. wyjście z ciepłego pomieszczenia na zimne powietrze,
  • ból może mieć charakter promieniujący do żuchwy, ramion, pleców lub nadbrzusza,
  • ból ustępuje po zaprzestaniu wysiłku lub zażyciu leków (krótkodziałających azotanów).

Wskazania do zabiegu angioplastyki

Do zabiegu angioplatyki kwalifikowani są pacjenci, u których:

  • dolegliwości pojawiają się pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego lub występuje oporność na leki,
  • zwężenie dotyczy jednego lub dwóch naczyń,
  • dochodzi do stenozy pomostów po zabiegach chirurgicznych (zwężenie >50% z objawami niedokrwienia).

Dużą grupę osób, stanowią pacjenci, u których wykonuje się angioplastykę ze wskazań nagłych, czyli w sytuacji, w której wystąpił u nich ostry zespół wieńcowy (OZW). Przyczyną OZW jest nagłe, znaczne ograniczenie przepływu lub zamknięcie naczynia wieńcowego, a co za tym idzie niedokrwienie mięśnia sercowego. Charakterystycznym objawem jest silny ból w klatce piersiowej trwający co najmniej 20 minut i nie ustępujący po podaniu leków (azotanów).

Angioplastyka jest najskuteczniejszym sposobem leczenia OZW i zapobiegania w ten sposób martwicy niedokrwiennej mięśnia sercowego, czyli zawałowi serca. Jest często zabiegiem ratującym życie. Powinna być wykonana jak najszybciej od momentu pojawienie się dolegliwości bólowych. Im więcej czasu mija od początku dolegliwości, tym większe jest prawdopodobieństwo powstania nieodwracalnych zmian w sercu.

Rodzaje angioplastyki

Zabiegi angioplastyki można podzielić na:

  • angioplastyka z implantacją stentu - polega ona na umieszczeniu w uprzednio poszerzonym odcinku naczynia tak zwanego stentu; stent jest to niewielka "sprężynka", która po rozprężeniu ma na celu utrzymanie drożności tętnicy; stenty wykonane są ze stali, nitinolu, stopów chromowo-kobaltowych, mogą być pokryte substancją antyproliferacyjną (zapobiegają restenozie), węglem albo złotem; są samorozprężalne lub rozprężane na balonie,
  • zwykła angioplastyka balonowa (POBA - plain old ballon angioplasty) - polega na poszerzeniu naczynia za pomocą balonu bez następczego założenia stentu.

Obecnie najczęściej wykorzystywanym rodzajem interwencji jest angioplastyka z implantacją stentu. Wskazania do zwykłej angioplastyki balonowej uległy znacznemu zawężeniu. Jest ona stosowana na przykład w niektórych przypadkach restenozy w stencie.

Jak przebiega angioplastyka?

Zabieg angioplastyki przeprowadzany jest w pracowni hemodynamicznej. Jest to procedura inwazyjna, jednak nie wymaga znieczulenia ogólnego, więc pacjent cały czas jest przytomny.

W pierwszym etapie lekarz musi uzyskać dostęp naczyniowy w celu wprowadzenia cewnika. W tym celu wykonuje nakłucie tętnicy, najczęściej udowej. W niektórych sytuacjach, kiedy niemożliwy jest dostęp przez tętnicę udową (rozległe zmiany miażdżycowe), wykorzystuje się tętnicę ramienną lub promieniową.

Aby pacjent nie odczuwał bólu w trakcie nakłuwania, lekarz uprzednio znieczula tkankę w okolicy, przez którą zamierza uzyskać dostęp naczyniowy. Następnie lekarz nakłuwa tętnicę i wprowadza cewnik zakończony balonikiem. Pod kontrolą obrazu z aparatu rentgenowskiego cewnik prowadzony jest wzdłuż aorty, aż do jej opuszki, czyli miejsca odejścia tętnic wieńcowych.

Kolejny etap polega na doprowadzeniu cewnika do miejsca zwężenia oraz umieszczeniu w jego środku końcówki z balonikiem. Następnie (z reguły kilkakrotnie) napełnia się balonik mieszaniną soli fizjologicznej oraz środka kontrastującego do ciśnienia 5-16 atmosfer na czas do 60 sekund. W efekcie dochodzi do wgniecenia blaszki miażdżycowej, a co za tym idzie, do poszerzenia światła naczynia.

W trakcie, kiedy balonik jest napełniony, pacjent może odczuwać dolegliwości dławicowe wywołane chwilowym zamknięciem tętnicy wieńcowej i niedokrwieniem mięśnia sercowego. Następnie pacjentowi wstrzykuje się środek cieniujący (kontrast) w celu oceny skuteczności zabiegu. Kiedy lekarz upewni się, że udało się wystarczająco poszerzyć naczynie, umieszcza w miejscu wcześniejszego zwężenia stent, który ma na celu podtrzymanie prawidłowego przepływu. Następnie cewnik zostaje usunięty, jednak w miejscu wkłucia pozostaje na kilka godzin tak zwana koszulka. Umożliwia ona ponowne szybkie wprowadzenie cewnika do naczynia w razie konieczności.

Niekiedy w trakcie angioplastyki stosuje się brachyterapię śródnaczyniową. Jest to dodatkowa procedura polegająca na napromieniowaniu poszerzanej tętnicy w celu zapobiegania ponownemu zwężeniu. Nie jest to jednak standardowe postępowanie. Wskazaniem do zastosowania brachyterapii jest restenoza w stencie.

Po zabiegu pacjent musi przebywać w pozycji leżącej (chyba, że dostęp naczyniowy uzyskano z tętnicy innej niż udowa). W miejscu wkłucia zakłada się opatrunek uciskowy. W ciągu kolejnych kilku dni pacjent powinien oszczędzać nakłuwaną kończynę.

Jakie są możliwe powikłania zabiegu?

Angioplastyka, jak każdy zabieg inwazyjny niesie ze sobą ryzyko pewnych powikłań. Ze względu na czas, który upłynął od zabiegu dzielimy je na:

  1. Wczesne powikłania angioplastyki:
    • uszkodzenie naczynia lub jego nagłe zamknięcie (w wyniku rozwarstwienia lub skurczu),
    • zamknięcie bocznego odgałęzienia odchodzącego w poszerzanym miejscu,
    • przemieszczenie blaszki miażdżycowej,
    • oderwanie fragmentu blaszki miażdżycowej i zaczopowanie, któregoś z odgałęzień tętnicy,
    • tamponada serca,
    • zawał mięśnia sercowego,
    • groźne zaburzenia rytmu serca,
    • miejscowe powikłania w miejscu wkłucia - krwiak, tętniak rzekomy, przetoka,
    • nefropatia kontrastowa.

    Dodatkowo pacjenci, którzy są leczeni w trybie pilnym, narażeni są na sytuację, w której dochodzi do przemieszczenia skrzepliny w naczyniu lub następują zaburzenia przepływu w tętnicy (no reflow - brak przepływu pomimo skutecznej angioplastyki).

  2. Późne powikłania angioplastyki:
    • restenoza - nawrót zwężenia w miejscu wcześniejszej interwencji wywołany rozrostem błony wewnętrznej poszerzanego naczynia,
    • późna zakrzepica w stencie - występuje najczęściej u pacjentów opornych na leczenie lekami przeciwpłytkowymi lub którzy zbyt wcześnie przestali te leki stosować.

Należy zwrócić uwagę, że częstość powikłań w przypadku planowych zabiegów jest niewielka. Ryzyko zwiększa się wraz z wiekiem pacjenta, złym stanem ogólnym oraz chorobami współistniejącymi.

Co dalej po zabiegu?

Po zabiegu powrót do normalnego trybu życia trwa około tygodnia. Istotnym elementem dalszego leczenia jest stosowanie w odpowiedni sposób leków antyagregacyjnych: klopidogrelu przez 12 miesięcy oraz kwasu acetylosalicylowego bezterminowo. Warto wspomnieć, że angioplastyka jest zabiegiem wykonywanym nie tylko na tętnicach wieńcowych. Ma ona swoje szerokie zastosowanie w przypadkach zwężeń występujących w innych naczyniach obwodowych.

Angioplastyka odgrywa bardzo istotną rolę w leczeniu zwężeń tętnic szyjnych. Dzięki tej metodzie udało się znacznie zmniejszyć ryzyko wystąpienia udarów niedokrwiennych mózgu u pacjentów, u których wykonywano zabiegi mające na celu poszerzenie naczyń. Tego typu interwencja stosowana jest również w przypadku zmian w tętnicach kończyn, tętnicach nerkowych i innych.

Lekarz Marta Bijak

Znajdź najlepszego lekarza