Pomostowanie aortalno-wieńcowe (by-pass)

Reklama

Pomimo opracowania przezskórnych technik wykorzystywanych w leczeniu choroby niedokrwiennej serca, w wielu przypadkach zabiegi chirurgiczne nadal są jedyną możliwością leczenia.

Co oznacza pomostowanie aortalno-wieńcowe?

Pomostowanie aortalno wieńcowe (by-pass, CABG - coronary artery bypass grafting) jest zabiegiem polegającym na wytworzeniu połączenia pomiędzy aortą, a tętnicą wieńcową w taki sposób, aby ominąć zmieniony miażdżycowo i niedrożny odcinek tętnicy wieńcowej. Podobnie jak w przypadku angioplastyki wieńcowej, celem zabiegu jest poprawa ukrwienia mięśnia sercowego, a przez to zmniejszenie ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, a co za tym idzie obniżenie ryzyka zgonu.

U kogo wykonuje się CABG?

Lekarz kwalifikując pacjenta do zabiegu udrożnienia tętnic wieńcowych (rewaskularyzacji) musi podjąć decyzję, jaki rodzaj interwencji będzie u niego najkorzystniejszy. Oznacza to, że każdy przypadek rozpatrywany jest indywidualnie, a kryteria brane pod uwagę są następujące:

  • lokalizacja zmian, ich nasilenie, liczba naczyń wymagających naprawy,
  • ocena odwracalności istniejącego niedokrwienia,
  • ryzyko nawrotu dolegliwości z powodu zwężenia w planowanym pomoście,
  • choroby współistniejące, np. cukrzyca,
  • wydolność mięśnia sercowego (na podstawie frakcji wyrzutowej),
  • doświadczenie lekarza w zakresie planowanego zabiegu oraz możliwości techniczne.

Na podstawie przeprowadzonych badań lekarz określa czy pacjent kwalifikuje się do wytworzenia pomostu aortalno-wieńcowego, czy angioplastyki przezskórnej.

Sytuacje, które jednoznacznie przemawiają za wykonaniem CABG:

  • istotne zwężenie trzech głównych naczyń wieńcowych,
  • istotne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub równoważnik w postaci zwężenia powyżej 70% początkowego odcinka gałęzi przedniej zstępującej oraz tętnicy okalającej (będących odgałęzieniami lewej tętnicy wieńcowej),
  • choroba dwunaczyniowa w przypadku, gdy istnieje istotne zwężenie początkowego odcinka gałęzi przedniej zstępującej lub stwierdzono niewydolność serca, lub badania nieinwazyjne ujawniły niedokrwienie,
  • w trybie nagłym u niektórych pacjentów z zawałem mięśnia sercowego,
  • reoperacja w przypadku stwierdzenia niedrożności wcześniej wszczepionego pomostu (nie zawsze).

Pomostowanie aortalno wieńcowe - przeciwwskazania

Przeciwwskazania do zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego wynikają głównie z braku konieczności jego wykonania lub z sytuacji, w której inny rodzaj interwencji wydaje się być korzystniejszy dla pacjenta.

Dzieje się tak w przypadkach:

  • gdy choroba ogranicza się do jednego lub dwóch naczyń i nie obserwuje się istotnego zwężenia gałęzi przedniej zstępującej, a pacjent nie skarży się na objawy związane z niedokrwieniem mięśnia sercowego,
  • kiedy u pacjenta ze stabilną chorobą wieńcową zmiany w tętnicach mają charakter graniczny (zwężenie 50-60% średnicy naczynia) i nie obejmują pnia lewej tętnicy wieńcowej, a w badaniach nieinwazyjnych nie stwierdzono niedokrwienia mięśnia sercowego,
  • obecne zwężenia mają charakter nieistotny (poniżej 50% średnicy naczynia), a pacjent nie skarży się na dolegliwości,
  • jeżeli istnieją możliwości zoptymalizowania leczenia farmakologicznego, a na podstawie badań nieinwazyjnych stwierdzono niedokrwienia mięśnia sercowego,
  • duże ryzyko groźnych powikłań ze zgonem włącznie.

W sytuacjach, które nie kwalifikują się ani do grupy przypadków stanowiących wskazanie, ani do grupy przeciwwskazań do zabiegu CABG, decyzja o podjęciu konkretnego sposobu leczenia podejmowana jest w każdym przypadku indywidualnie. Istnieją jednak pewne dodatkowe przesłanki, które mogą zaważyć na wyborze procedury. Przykładem są pacjenci, u których dodatkowym schorzeniem jest cukrzyca. Uważa się, że u tych chorych lepsze wyniki osiąga się stosując pomostowanie aortalno-wieńcowe, jako metodę z wyboru w rewaskularyzacji.

Co obejmuje proces przygotowania do zabiegu?

W pierwszej kolejności musi zostać oceniony ogólny stan pacjenta oraz stopień zaawansowania choroby. W tym celu wykonuje się:

  • badania czynnościowe - EKG spoczynkowe, próbę wysiłkową,
  • badania obrazowe - RTG klatki piersiowej, USG tętnic szyjnych, badanie, echokardiograficzne serca,
  • badania laboratoryjne - morfologię krwi z rozmazem, ocenę układu krzepnięcia, badania biochemiczne krwi,
  • badania inwazyjne - koronarografię dla uwidocznienia zmian i oceny ich rozległości.

Pacjenci kwalifikowani do zabiegu przyjmują na co dzień różne leki. Przed operacją może okazać się konieczna czasowa modyfikacja leczenia farmakologicznego, szczególnie przeciwzakrzepowego. Istotnym elementem przygotowania do zabiegu jest wizyta u stomatologa. Konieczne jest dokładne sprawdzenie uzębienia i ewentualne wyleczenie ognisk próchnicy przed operacją. Wykonuje się to w ramach profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Należy również pamiętać o szczepieniach przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. W trakcie przygotowań stan ogólny pacjenta jest poddawany ocenie specjalistów z wielu dziedzin w celu uniknięcia ewentualnych powikłań. Korzysta się również z rozmaitych skal oceniających ryzyko operacyjne.

Rodzaje CABG

Od strony technicznej zabiegi pomostowania można przeprowadzać w dwojaki sposób:

  • CABG z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego (on-pump CABG) - w trakcie tego zabiegu dochodzi do zatrzymania akcji serca na czas tworzenia pomostów; pacjent podłączony jest do zewnętrznej aparatury, która przepompowuje krew zamiast serca,
  • CABG bez zastosowania krążenia pozaustrojowego (off-pump CABG, OPCAB) - jest to zabieg wykonywany na bijącym sercu, co wydaje się być bardziej korzystne ze względu na eliminację szkodliwego wpływu krążenia pozaustrojowego na śródbłonek naczyń oraz krótszy okres hospitalizacji, jednak stwarza trudności techniczne; może być wykonany z dojścia przez mostek (sternotomia) lub przez niewielkie boczne, lewostronne nacięcie klatki piersiowej (torakotomia).

Istniej również możliwość jednoczasowego wykonania zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego oraz innej procedury naprawczej w obrębie serca, jak na przykład plastyki lub wymiany zastawki.

Z czego się korzysta i w jaki sposób wytwarza się połączenia aortalno wieńcowe?

Do wytworzenia pomostu wykorzystuje się własne naczynia pacjenta zarówno tętnice jak i żyły, które pobiera się z różnych regionów ciała. Do stworzenia zespolenia tętniczego najczęściej wybiera się tętnicę piersiową wewnętrzną, rzadziej promieniową (znajdującą się na przedramieniu). Do wytworzenia pomostów żylnych najczęściej wybiera się żyłę odpiszczelową, rzadziej odstrzałkową lub promieniową. Co ciekawe w przypadku tworzenia zespoleń tętniczych istnieją dwa warianty techniczne:

  • wycięcie fragmentu tętnicy, a następnie podłączenie jej jednego końca do aorty, a drugiego to tętnicy wieńcowej za jej zwężeniem,
  • odcięcie jednego końca tętnicy i zespolenie z tętnicą wieńcową (nie wytwarza się zespolenia z aortą).

Powikłania po CABG

W zależności od czasu jaki upłynął od zabiegu można je podzielić na:

  1. Wczesne powikłania po CABG (do 30 dni od operacji):
    • zawał mięśnia sercowego,
    • niewydolność serca,
    • poważne zaburzenia rytmu serca wymagające interwencji farmakologicznej lub elektroterapii,
    • tamponada serca,
    • niewydolność oddechowa,
    • nadmierne krwawienie pooperacyjne,
    • zaburzenia neurologiczne, np. udar,
    • zaburzenie funkcji nerek,
    • powikłania ze strony układu pokarmowego,
    • zakażenia,
    • zgon.
  2. Późne powikłania po CABG:
    • zwężenie lub zamknięcie pomostu,
    • udar mózgu,
    • zgon.

Śmiertelność w przypadku planowanego zabiegu waha się w granicach 2-4%.

Po zabiegu dąży się do szybkiego uruchomienia pacjenta w celu uniknięcia odleżyn oraz zakażeń układu oddechowego. Z reguły pacjenci są kierowani na rehabilitację kardiologiczną do sanatorium. W celu uniknięcia wczesnych oraz późnych powikłań ważne jest, aby pacjent stosował się do zaleceń lekarza związanych zarówno z farmakoterapią, jak i przestrzeganiem zasad zdrowego żywienia i uprawianiem wysiłku fizycznego.

Lekarz Marta Bijak

Znajdź najlepszego lekarza