Przezskórna walwuloplastyka zastawki pnia płucnego

Walwuloplastyka jest terminem określającym zabieg poszerzenia średnicy zastawki. Wykonywana jest w sytuacji, kiedy dochodzi do znaczącego zwężenia pola przepływu krwi przez kanał zastawkowy, co powoduje utrudnienie jej odpływu z komory serca.

Na czym polega i do czego prowadzi zwężenie zastawki pnia płucnego?

Stenoza zastawki płucnej z reguły (choć nie zawsze) jest wadą wrodzoną. Zwykle współistnieje z innymi wadami serca.

Jednak zdarzają się przypadki nabytego zwężenia zastawki płucnej, które mogą być:

  1. Organiczne:
    • wywołane chorobą reumatyczną,
    • w wyniku IZW (infekcyjnego zapalenia wsierdzia),
    • spowodowane urazem.
  2. Czynnościowe:
    • spowodowane nowotworami prawej komory,
    • w wyniku obecności skrzepliny w prawej komorze,
    • wywołane uciskiem z zewnątrz przez np. guz obecny w klatce piersiowej.
  3. Względne:
    • na skutek zwiększonej objętości krwi przepływającej przez prawidłową zastawkę płucną, co daje objawy, takie jak w przypadku jej zwężenia.

Jak już wcześniej wspomniano, zwężenie zastawki powoduje w następstwie utrudnienie odpływu krwi z komory (w przypadku stenozy zastawki płucnej, z prawej komory serca). Aby utrzymać prawidłowy przepływ krwi przez przeszkodę, praca serca ulega zwiększeniu. Prowadzi to w następstwie do przerostu prawej komory. W rezultacie upośledzona jest funkcja rozkurczowa mięśnia, który staje się niewydolny. W efekcie dochodzi do pogorszenia przepływu krwi w naczyniach obwodowych, co objawia się sinicą.

Zwężenie zastawki pnia płucnego - diagnoza

Zwężenie zastawki pnia płucnego diagnozuje się na podstawie:

  • badania przedmiotowego pacjenta - wady serca z reguły wywołują charakterystyczne zjawiska osłuchowe;
  • EKG - badanie elektrokardiograficzne ujawnia cechy przerostu prawej komory serca;
  • Echokardiografia (USG serca) - pozwala stwierdzić zmiany w budowie zastawki, jak również nieprawidłowy przepływ krwi w trakcie skurczu komory; ocenia się tak zwany gradient ciśnień na zastawce, będący różnicą ciśnienia krwi w prawej komorze oraz tętnicy płucnej w czasie skurczu (służy do określenia ciężkości wady);
  • RTG klatki piersiowej - uwidacznia na przykład poszerzenie tętnicy płucnej.

Podstawowym kryterium przy kwalifikacji do określonego sposobu leczenia jest stopień zwężenia zastawki oceniany na podstawie gradientu ciśnień na zastawce. W ten sposób wyróżnia się trzy stopnie zwężenia:

  • łagodny, gdy gradient waha się w granicach 25-49 mmHg,
  • umiarkowany 50-79 mmHg,
  • ciężki, powyżej 80 mmHg.

Do zabiegu walwuloplastyki przezskórnej kwalifikowani są pacjenci, u których stwierdza się gradient powyżej 30 mmHg. Jest to metoda z wyboru w leczeniu tego typu wady. Jeżeli jednak zastawka uległa zwapnieniu bądź jej budowa jest nieprawidłowa, wtedy pacjent wymaga zabiegu chirurgicznego.

Jak wygląda zabieg przezskórnej walwuloplastyki zastawki płucnej?

Istotą zabiegu jest umieszczenie cewnika zakończonego balonem w miejscu zwężenia przepływu. Jest przeprowadzany w znieczuleniu miejscowym, więc pacjent cały czas jest przytomny (może otrzymać leki uspokajające w celu obniżenia ewentualnego stresu). Pierwszym etapem zabiegu jest wprowadzenie cewnika do żyły udowej. Lekarz na początku znieczula skórę w okolicy pachwiny. Następnie wykonuje nakłucie tak, aby uzyskać dostęp do światła żyły udowej.

Kolejnym etapem jest wprowadzenie do naczynia cewnika z balonem. Pod kontrolą obrazu z aparatu rentgenowskiego cewnik jest prowadzony zgodnie z kierunkiem przepływu krwi. Po dojściu do serca końcówkę cewnika umieszcza się w taki sposób, aby balon znajdował się w miejscu zwężenia. Następnie wypełnia się go środkiem kontrastowym, co w pierwszym momencie umożliwia uwidocznienie zwężenia, a po osiągnięciu odpowiedniego ciśnienia, ocenę poszerzenia pierścienia zastawki. Średnica balonu jest o około 20% większa od średnicy zastawki, a wartości ciśnień, do których się go wypełnia wahają się w granicach 3-5 atmosfer.

Z reguły zabieg pozwala na znaczne obniżenie gradientu ciśnień na zastawce, co w efekcie zmniejsza obciążenie prawej komory i zwiększa jej wydolność. Jednak w niektórych przypadkach, kiedy doszło do znacznego przerostu prawej komory, po udanym zabiegu może dojść do podzastawkowego zwężenia, które powoduje, że gradient ciśnień nie zmniejsza się. Taki stan mija po kilku tygodniach.
Zabieg walwuloplastyki jest, można powiedzieć, bezpieczny, choć trzeba wspomnieć o możliwych powikłaniach, które mogą wystąpić.

Powikłania walwuloplastyki:

  • uszkodzenie któregoś z naczyń, przez które przechodzi cewnik,
  • pęknięcie pierścienia zastawki w trakcie poszerzania,
  • tamponada serca,
  • krwotok,
  • zaburzenia rytmu serca,
  • niedomykalność płatków zastawki,
  • nawrót zwężenia.

Powikłania występują bardzo rzadko, zwykle u noworodków i niemowląt.

Jakie są przeciwwskazania do zabiegu?

Przeciwwskazania do zabiegu zależą w dużym stopniu od ciężkości oraz złożoności wady i obejmują:

  • zwężenie bardzo znacznego stopnia,
  • hipoplazja (niedostateczny rozwój) pierścienia zastawki,
  • istotna niedomykalność płatków zastawki,
  • zwężenie pod lub nad zastawką.

W wymienionych wyżej przypadkach wskazane jest leczenie operacyjne.

Jakie badania należy wykonać przed zabiegiem?

Diagnostyka poprzedzająca walwuloplastykę zastawki płucnej dotyczy nie tylko samej wady, ale również ogólnego stanu pacjenta.

Wśród badań obrazujących ciężkość wady powinny być wykonane:

  • echokardiografia,
  • RTG klatki piersiowej,
  • EKG,
  • ewentualnie cewnikowanie serca w celu bezpośredniego pomiaru gradientu ciśnień.

Badania mające na celu ocenę ogólnego stanu pacjenta obejmują:

  • morfologię krwi z rozmazem,
  • parametry układu krzepnięcia,
  • ocenę funkcji nerek,
  • poziom hormonów tarczycy,
  • poziom przeciwciał przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B oraz obecność przeciwciał przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C.

Lekarz Marta Bijak

Znajdź najlepszego lekarza