Transplantacja serca

Reklama

Przeszczep serca jest operacją ratującą życie w przypadku nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego prowadzącego do jego skrajnej niewydolności. Najwcześniejsze doniesienia o próbach transplantacji serca pochodzą z 1905 roku, kiedy Carrela i Guthrie dokonali tego zabiegu u psa. Natomiast pierwszej udanej operacji u człowieka dokonał Christian Bernard w 1967 roku w Kapsztadzie.

Niewątpliwie w historii transplantacji serca rewolucyjną rolę odegrało stworzenie metody prowadzenia krążenia pozaustrojowego. Opracowanie dokładnych wskazań oraz przeciwwskazań do operacji, jak i wprowadzenie leków immunosupresyjnych spowodowało znaczne polepszenie wyników przeszczepiania serca i wprowadzenie tej metody do rutynowego postępowania.

Wskazania do przeszczepu serca

Stanem, w którym rozpatruje się transplantację serca jest jego schyłkowa niewydolność, kiedy wyczerpano już metody zachowawcze oraz inne metody operacyjne.

Najczęstsze przyczyny prowadzące do takiej sytuacji obejmują:

  • rozległe uszkodzenie serca powstałe w wyniku zawału mięśnia sercowego - w tym przypadku ocenia się żywotność mięśnia,
  • kardiomiopatia pozapalna,
  • wrodzone wady serca,
  • niektóre postacie nabytych wad serca w okresie schyłkowej niewydolności serca.

Do przeszczepu serca kwalifikowani są również pacjenci, u których:

  • przeżycie powyżej 12 miesięcy jest niskie ze względu na duże zagrożenie nagłym zgonem,
  • maksymalne wysiłkowe zużycie tlenu nie przekracza 10 ml/kg/min. (12 ml/kg/min. u chorych przyjmujących leki β-adrenolityczne lub 14 ml/kg/min. u pacjentów nietolerujących tych leków),
  • występują groźne dla życia arytmie komorowe oporne na inne metody leczenia,
  • obecne jest ciężkie niedokrwienie mięśnia sercowego nie poddające się leczeniu farmakologicznemu, a leczenie chirurgiczne lub angioplastyka wieńcowa nie jest możliwa,
  • kurczliwość lewej komory jest w ciężkim stopniu nieodwracalnie upośledzona (frakcja wyrzutowa lewej komory poniżej 20%).

Przeciwwskazania do transplantacji serca

W trakcie kwalifikacji rozważa się szanse pacjenta na powrót do czynnego życia po transplantacji. Bierze się pod uwagę wiele czynników, takich jak wiek pacjenta oraz choroby towarzyszące. Na tej podstawie została stworzona lista przeciwwskazań mogących ograniczyć skuteczność zabiegu, obejmująca:

Przeciwwskazania względne:

  • wiek powyżej 65-70 lat (kryterium rozpatrywane indywidualnie w kontekście wieku biologicznego),
  • infekcja (przeciwwskazanie czasowe),
  • czynne zapalenie wsierdzia lub choroba wrzodowa,
  • patologie przewodu pokarmowego w postaci uchyłkowatości,
  • zator mózgowy lub płucny w przeszłości,
  • cukrzyca w stadium powikłań narządowych,
  • osteoporoza,
  • otyłość.

Przeciwwskazania bezwzględne:

  • niezgodność krwi w układzie AB0 z dawcą,
  • nieodwracalne nadciśnienie płucne,
  • ciężkie uszkodzenie płuc,
  • niewydolność wątroby oraz nerek,
  • choroba nowotworowa ze względu na stosowanie po operacji leczenia immunosupresyjnego, które może wywołać przyspieszony rozwój choroby,
  • ciężka choroba psychiczna lub niedorozwinięcie umysłowe,
  • uzależnienie od leków lub alkoholu.

Istotny jest również stan psychiczny chorego, chęć współpracy z lekarzami oraz akceptacja tego rodzaju sposobu leczenia.

Dobór dawcy

Pobrania mięśnia sercowego dokonuje się tylko od osoby, u której stwierdzono śmierć mózgową. Zanim jednak zostanie ona zakwalifikowana do bycia dawcą trzeba sprawdzić czy spełnia następujące warunki:

  • wiek poniżej 55 lat,
  • negatywne wyniki badań w kierunku: HBV, HCV, HIV,
  • jest wydolna hemodynamicznie bez konieczności stosowania wysokich dawek dopaminy

oraz negatywny wywiad w kierunku:

  • przedłużającego się zatrzymania akcji serca,
  • długiego okresu niedociśnienia,
  • chorób serca,
  • podawaniu leków dosercowo,
  • ciężkiego uszkodzenia klatki piersiowej,
  • posocznicy,
  • choroby nowotworowej (poza lokalizacją w obrębie głowy).

Przed pobraniem serca do transplantacji, u dawcy wykonuje się następujące badania:

  • badanie fizykalne,
  • badanie laboratoryjne krwi z uwzględnieniem oznaczenia grupy krwi oraz badań w kierunku wirusów,
  • EKG,
  • RTG klatki piersiowej,
  • Echokardiografia serca,
  • koronarografia naczyń wieńcowych.

Kwalifikacja biorcy

Nie tylko dawca musi spełniać określone warunki. Również biorca przechodzi cały proces kwalifikacji do zabiegu.

Rutynowo wykonuje się:

  • badania krwi z uwzględnieniem oznaczenia grupy krwi, morfologii z rozmazem, poziomu płytek krwi, koagulogramu, poziomu wskaźników określających pracę wątroby oraz nerek,
  • badanie ogólne moczu,
  • RTG klatki piersiowej,
  • EKG,
  • Echokardiografię,
  • pomiar ciśnienia płucnego oraz ocenę czynności płuc,
  • konsultację stomatologiczną,
  • badania mikrobiologiczne w kierunku zakażeń: HAV, HBV, CMV, EBV, VZV, Toxoplasma gondii.

W kwestii zgodności tkankowej między biorcą a dawcą brana jest pod uwagę zgodność w układzie AB0 krwinek. Dawca powinien również mieć podobną budowę ciała co biorca. Zakłada się, że różnica wagi biorcy i dawcy nie powinna przekroczą 30%.

Przebieg operacji

Ponieważ dawca i biorca w bardzo wielu przypadkach znajdują się w rożnych szpitalach, niekiedy odległych, konieczne jest zabezpieczenie serca w trakcie transportu. Osiąga się to przez odpowiednie schłodzenie organu (do temperatury 4°C) i przewożenie w specjalnych pojemnikach. Procedura ta nie powinna jednak trwać zbyt długo. Ocenia się, że maksymalny czas niedokrwienia nie powinien przekraczać kilku godzin. Jeżeli dawca i biorca znajdują się w tym samym ośrodku, czas niedokrwienia nie powinien być dłuższy niż 30-40 min.

Operację przeprowadza się w krążeniu pozaustrojowym. Technika wycięcia serca u dawcy i biorcy są różne. Serce dawcy usuwa się w całości natomiast w przypadku biorcy pozostawia się tylną ścianę prawego przedsionka wraz z nienaruszonymi żyłami głównymi oraz tylną ścianę lewego przedsionka z żyłami płucnymi. Po dostarczeniu serca dawcy dokonuje się zespolenia pomiędzy pozostawionymi fragmentami przedsionków biorcy a przedsionkami dawcy.

Powikłania transplantacji

Operacja transplantacji serca jest bardzo poważnym oraz obciążającym zabiegiem wymagającym dodatkowo późniejszej złożonej farmakoterapii. Z tego względu obarczona jest licznymi powikłaniami.

Zostały one podzielone na dwie grupy:

Powikłania wczesne po transplantacji (do 12 miesięcy od operacji):

  • ostre odrzucanie przeszczepu,
  • infekcje,
  • pierwotna niewydolność przeszczepu - jest to najcięższe powikłanie, polega na tym, że przeszczepione serce nie podejmuje pracy, na przykład na skutek zbyt długiego okresu niedokrwienia,
  • krwawienia,
  • zaburzenia rytmu serca,
  • ostre uszkodzenie nerek.

Powikłania późne po przeszczepie:

  • choroby tętnic wieńcowych przeszczepionego serca,
  • choroby nowotworowe - w wyniku podawania leków osłabiających odporność pacjenta.

Leczenie po transplantacji

Jednym z najczęstszych powikłań po transplantacji jest ostre odrzucanie przeszczepu. Zjawisko to stanowi naturalną reakcję organizmu na wprowadzony obcy narząd. Aby tego uniknąć, trzeba osłabić układ odpornościowy pacjenta. Uzyskuje się to za pomocą leków immunosupresyjnych.

Stosuje się terapię wieloskładnikową wykorzystującą leki z trzech grup:

  • inhibitory kalcyneuryny,
  • leki hamujące namnażanie limfocytów,
  • glikokortykosteroidy - z reguły można odstawić po około 12 miesiącach,
  • inhibitory mTOR - rzadziej stosowana grupa leków, zwykle w przypadku nasilonych działań ubocznych lub nietolerancji leków z innych grup.

Dodatkowo pacjenci powinni przyjmować statyny (leki obniżające cholesterol) niezależnie od poziomu cholesterolu we krwi. Dowiedziono, że zmniejszają ryzyko ostrego odrzucania.

Lekarz Marta Bijak

Znajdź najlepszego lekarza