Wszczepianie stymulatora serca

Stymulatory są urządzeniami stosowanymi w leczeniu objawowym zaburzeń automatyzmu i przewodzenia w sercu w postaci bradyarytmii (zwolnionego rytmu serca).

Układ stymulujący składa się z:

  • stymulatora,
  • analizatora rytmu serca pacjenta,
  • układu decydującego czy stymulacja jest wskazana w danym momencie,
  • generatora impulsów elektrycznych,
  • elektrod przylegających do mięśnia sercowego.

Rodzaje stymulatorów

Ze względu na różne potrzeby pacjentów istnieje kilka typów stymulacji, które można sklasyfikować w zależności od:

Czasu stosowania:

  • czasowa - wykorzystywana w sytuacjach zwolnienia rytmu serca o charakterze przejściowym lub przed wszczepieniem rozrusznika,
  • stała - związana z wszczepieniem na stałe do organizmu pacjenta układu stymulującego.

Miejsca, w którym umieszczone są elektrody:

  • przedsionkowa - umiejscowienie elektrody w uszku prawego przedsionka,
  • komorowa - elektroda zlokalizowana w koniuszku prawej komory.

Liczby miejsc, do których wprowadza się elektrody:

  • jednojamowe - stymulowany jest tylko przedsionek lub sama komora,
  • dwujamowe - elektrody umieszczone są zarówno w przedsionku jak i komorze,
  • istnieje również możliwość stymulacji dwóch miejsc w obrębie tej samej jamy serca.

Co oznaczają kody literowe stymulatorów?

Każdy stymulator ma własne oznaczenie literowe, które świadczy o jego trybie pracy.

Podstawowy kod składa się z trzech liter, które oznaczają:

  1. Pierwsza litera mówi, która jama serca jest stymulowana, czyli w której umieszczona jest elektroda: A - przedsionek, V - komora, D - przedsionek i komora.
  2. Druga litera oznacza jamę, z której pochodzi impuls własny analizowany przez stymulator, czyli ten na podstawie którego ewentualnie generowane jest pobudzenie z rozrusznika: 0 - brak sterowania, A - z przedsionka, V - z komory, D - z przedsionka i komory.
  3. Trzecia litera określa, w jaki sposób stymulator reaguje na własny rytm serca pacjenta: 0 - brak wpływu własnych pobudzeń na pracę rozrusznika, I - własne impulsy hamują stymulator, T - uruchomienie rozrusznika przez własne pobudzenia, D - hamowanie lub wyzwalanie w zależności od aktualnych potrzeb.
  4. Niekiedy występuje również czwarta litera - R, która oznacza możliwość dostosowania częstości pobudzeń do aktywności fizycznej.

W niektórych stymulatorach spotyka się dodatkowe symbole oznaczające:

  • funkcję antyarytmiczną: 0 - brak, P - obecna stymulacja antyarytmiczna, S - terapia wysokoenergetyczna, D - P+S,
  • stymulację wielopunktowa: 0 - brak, A - dotyczy przedsionków, V - dotyczy komór, D - obecna zarówno w przedsionkach jak i komorach.

Przykładowo stymulator oznaczony literami AAI oznacza, że stymulowany jest przedsionek, analizowane pobudzenia własne pochodzą również z przedsionka, a własna czynność serca hamuje impulsy z rozrusznika.

Kody literowe stosowane są również do określania typu elektrod stanowiących połączenie między mięśniem sercowym a stymulatorem.

Symbole dotyczące elektrod oznaczają:

  • rodzaj elektrody: U - jednobiegunowa, B - dwubiegunowa, M - wielobiegunowa,
  • sposób umocowania w mięśniu sercowym: 0 - brak, A - aktywny (wkręcana spirala), P - bierny (haczyki),
  • materiał izolacji: P - poliuretan, S - silikon, D - poliuretan + silikon,
  • leki uwalniane z elektrody: 0 - brak, S - glikokortykosteroidy, N - inny lek.

Wskazania do implantacji stymulatora

Podstawowym wskazaniem do wszczepienia rozrusznika jest bradykardia, najczęściej wywołana takimi zaburzeniami jak blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia (zablokowanie pobudzeń przechodzących z przedsionków do komór) lub niewydolnością węzła zatokowego (miejsca powstawania impulsów w sercu - naturalny rozrusznik).

Wśród innych przyczyn zwolnienia akcji serca wymienia się:

  • złośliwy zespół wazowagalny - zaburzenia w regulacji napięcia naczyń krwionośnych, co prowadzi do nagłych spadków ciśnienia i omdleń,
  • zespół zatoki szyjnej - nadwrażliwość zatoki szyjnej, która przy delikatnym ucisku (na przykład przy zwrocie głowy) powoduje pobudzenie nerwu błędnego, a w konsekwencji omdlenie,
  • blok dwuwiązkowy i trójwiązkowy - blokada dróg przewodzenia na odcinku od węzła przedsionkowo-komorowego do komór serca.

Pacjenci z objawową bradykardią mogą się skarżyć na objawy w postaci: zawrotów głowy, zaburzeń widzenia, szybszego zmęczenia, bólów w klatce piersiowej, a także omdleń.

Przebieg implantacji stymulatora

Zabieg przeprowadza się w warunkach sali operacyjnej. Nie wymaga zastosowania znieczulenia ogólnego. Elektrody wprowadzane są do serca z dostępu przez żyłę podobojczykową, odpromieniową lub szyjną. Umieszczane są zazwyczaj w uszku przedsionka, koniuszku komory lub obu miejscach w zależności od planowanego trybu stymulacji. Rozrusznik umieszcza się podskórnie, zwykle na klatce piersiowej, pod obojczykiem, choć może on być również wszczepiony w okolicy pachowej lub na brzuchu.

Innym wariantem procedury jest umieszczenie elektrod nasierdziowych, czyli na zewnętrznej powierzchni serca. Taki sposób implantacji jest zarezerwowany dla sytuacji, w których nie można uzyskać dostępu naczyniowego, wszczepianie stymulatora towarzyszy innemu zabiegowi wykonywanemu z otwarciem klatki piersiowej lub gdy niemożliwe jest właściwe umieszczenie elektrod w sercu.

Po wszczepieniu stymulatora każdy pacjent otrzymuje książeczkę, w której zawarte są informacje zawierające:

  • parametry stymulatora, jego model i dane fabryczne,
  • daty wizyt kontrolnych (początkowo po 3 i 6 miesiącach od wszczepienia, rozrusznika, a następnie 1-2 razy w roku),
  • dane ośrodka wszczepiającego stymulator,
  • przyczyny, z powodu których konieczne było wszczepienie rozrusznika,
  • dane osobowe pacjenta.

Pacjent powinien zawsze nosić książeczkę przy sobie, tylko na jej podstawie można stwierdzić czy stymulator pracuje prawidłowo.

Wizyty kontrolne

Po wszczepieniu stymulatora pierwsza wizyta kontrolna odbywa się po 3 miesiącach a następna po 6. Następnie pacjent powinien zgłaszać się na badanie 1-2 razy w roku, chyba że wystąpią nieprawidłowości w funkcjonowaniu rozrusznika, co jest wskazaniem do natychmiastowej konsultacji z lekarzem. W trakcie planowej wizyty podstawowym badaniem oceniającym pracę stymulatora jest EKG.

Oceny dokonuje się na podstawie porównania zapisu EKG z parametrami ustawień rozrusznika. Powinno być również wykonane badanie z użyciem magnesu. Przyłożenie magnesu do stymulatora powoduje, że generuje on impulsy z zaprogramowaną częstością bez względu na impulsy własne serca.

Powikłania wszczepienia stymulatora

Powikłania po implantacji stałego układu stymulującego podzielone są w zależności od czasu jaki upłynął od momentu wykonania zabiegu do ich wystąpienia:

  • wczesne (do 3 miesięcy) chirurgiczne: przemieszczenie elektrod i stymulacja niewłaściwego miejsca, krwiak w miejscu umieszczenia stymulatora, przedziurawienie ściany serca, krwawienie do opłucnej, infekcja w miejscu wszczepienia stymulatora, infekcyjne zapalenia wsierdzia,
  • późne (po 3 miesiącach) chirurgiczne: odleżyna, zakażenie, ból w miejscu, wszczepienia rozrusznika lub jego przemieszczenie, zwężenie naczynia krwionośnego, przez które wprowadzane były elektrody, infekcyjne zapalenie wsierdzia,
  • niechirurgiczne: uszkodzenie stymulatora lub elektrod, niewłaściwy dobór stymulacji, zaburzenia pracy stymulatora, zaburzenia rytmu wywołane stymulacją.

W sytuacjach istotnych zaburzeń może być konieczna wymiana stymulatora. Istotne jest, że rozrusznik wyposażony jest w baterię zapewniającą mu własne zasilanie. Po jakimś czasie musi ona zostać wymieniona. Czas jaki upływa od implantacji stymulatora do momentu, kiedy konieczna jest wymiana baterii z reguły wynosi około 10 lat. Wytrzymałość baterii zależy od ilości stymulowanych jam serca oraz częstości, z jaką generowane są pobudzenia.

Lekarz Marta Bijak

Znajdź najlepszego lekarza