Wymiana zastawki mitralnej

Reklama

Zastawka mitralna znajduje się pomiędzy lewym przedsionkiem a lewą komorą. Jej zadaniem jest zapewnienie prawidłowego przepływu krwi między tymi dwiema strukturami serca. W pewnych okolicznościach może dojść do zaburzenia funkcjonowania zastawki. Może być to spowodowane na przykład zwężeniem lub niedomykalnością.

Zwężenie zastawki mitralnej

Zwężenie zastawki mitralnej najczęściej wywołane jest gorączką reumatyczną. Rzadko zdarza się, aby była to wada wrodzona. Niekiedy jest powiązana z reumatoidalnym zapaleniem stawów, toczniem rumieniowatym układowym lub złośliwym rakowiakiem. Zwężenie zastawki mitralnej, choć bardzo długo pozostaje bezobjawowe, wywołuje istotne konsekwencje.

Zmniejszenie pola przepływu pomiędzy przedsionkiem a komorą powoduje, że przedsionek musi wykonać dużo większą pracę, aby odpowiednia objętość krwi została przemieszczona. Ciśnienie w jego wnętrzu zwiększa się, co w późniejszym okresie przełoży się na podwyższenie ciśnienia płucnego. Idąc dalej, nadciśnienie płucne powoduje utrudnienie odpływu z prawej komory, a co za tym idzie jej niewydolność. Jak widać stenoza zastawki aortalnej wpływa ogólnie na wydolność krążenia.

Wśród dolegliwości podawanych przez pacjentów najczęstsze są duszność oraz męczliwość, natomiast zdarzają się również:

  • krwioplucie,
  • ból w klatce piersiowej,
  • kołatanie serca (w wyniku migotania przedsionków),
  • chrypka (w wyniku uciśnięcia przez powiększony przedsionek nerwu krtaniowego).

W badaniu lekarz może stwierdzić:

  • nieregularny puls,
  • fioletowe zabarwienie policzków wywołane uogólnionym skurczem naczyń,
  • charakterystyczne zmiany osłuchowe nad sercem.

W celu zdiagnozowania zwężenia zastawki mitralnej wykonuje się dodatkowo:

  • echokardiografię (USG mięśnia sercowego) - pozwala ocenić budowę zastawki i uwidacznia zmiany charakterystyczne dla wady; jest najważniejszym badaniem przy kwalifikacji do leczenia zabiegowego; niekiedy zaleca się wykonanie badania metodą przezprzełykową lub w trakcie wysiłku,
  • zdjęcie RTG klatki piersiowej - może uwidocznić na przykład powiększenie przedsionka, poszerzenie zarysu tętnicy płucnej, zwapnienia w obrębie zastawki,
  • EKG - często ujawnia migotanie przedsionków.

Niedomykalność zastawki mitralnej

Innym rodzajem wady zastawki mitralnej jest jej niedomykalność będąca jednocześnie jedną z najczęstszych patologii w obrębie zastawek. Istotą tej wady jest nieszczelność, która powoduje, że kiedy zastawka jest zamknięta, część krwi przepływa przez nią w kierunku zwrotnym z lewej komory do lewego przedsionka.

Niedomykalność może rozwijać się w długim okresie (przewlekła), ale może również powstać nagle pod wpływem zadziałania jakiegoś czynnika, na przykład urazu, zawału mięśnia sercowego lub infekcyjnego zapalenia wsierdzia. W przypadku ostrej niedomykalności zastawki mitralnej duża fala krwi napływa zwrotnie do nieposzerzonego przedsionka zwiększając ciśnienie nie tylko w przedsionku, ale również w naczyniach płucnych. Doprowadza to do obrzęku płuc a nawet wstrząsu.

Inaczej jest w przypadku przewlekłej niedomykalności zastawki mitralnej. Może ona bardzo długo się nie ujawniać ze względu na późne występowanie objawów.

Wśród dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów najczęściej występują:

  • kołatanie serca,
  • szybka męczliwość,
  • duszność wysiłkowa.

W badaniu pacjenta lekarz z reguły stwierdza charakterystyczne szmery w trakcie osłuchiwania serca.

W celu potwierdzenia wstępnej diagnozy wykonuje się:

  • echokardiografię - pomaga w różnicowaniu niedomykalności mitralnej z innymi stanami wywołującymi podobne objawy,
  • RTG klatki piersiowej - badanie rentgenowskie może ujawnić powiększenie lewego przedsionka i lewej komory, cechy charakterystyczne dla obrzęku płuc oraz zwapnienia w obrębie zastawki,
  • EKG - sugeruje przeciążenie lewego przedsionka,
  • angiografia - rzadko jest wykorzystywana do rozpoznawania wady zastawki mitralnej, wskazana jest w przypadku podejrzenia etiologii wieńcowej w przypadku ciężkiej niedomykalności, jak również u pacjentów, którzy są kwalifikowani do leczenia operacyjnego,
  • rezonans magnetyczny - wykonywany jest z reguły tylko u pacjentów, którzy po zawale mięśnia sercowego kwalifikowani są do chirurgicznej rewaskulryzacji (poprawy ukrwienia) z równoczesną operacją naprawczą zastawki mitralnej.

Leczenie wad zastawki mitralnej

O sposobie leczenia decyduje zaawansowanie zmian w obrębie zastawki oraz stan ogólny chorego. Farmakoterapia z reguły jest stosowana w celu poprawy odległego rokowania, złagodzenia objawów oraz zmniejszenia ryzyka powikłań. Nie wyleczy ona jednak wady zastawki.

Efekty lecznicze osiąga się za pomocą zabiegów chirurgicznych. Opracowano różne techniki naprawcze zastawek. Niestety, w niektórych sytuacjach, gdy dochodzi do znacznego zniszczenia zastawki oraz przeprowadzenie zabiegu oszczędzającego jest niemożliwe, jedyną możliwością leczenia jest wymiana zastawki.

Technika zabiegu oraz użyte materiały zależą od wielu czynników:

  • wieku pacjenta,
  • schorzeń współistniejących,
  • codziennej aktywności chorego,
  • podłoża na jakim powstała wada.

Od strony technicznej operację wymiany zastawki mitralnej można przeprowadzić w sposób klasyczny lub małoinwazyjny. W metodzie klasycznej, aby uzyskać dostęp do serca chirurg musi naruszyć strukturę kostną klatki piersiowej przez przecięcie mostka (sternotomia pośrodkowa), co niestety w okresie pooperacjnym daje nieprzyjemne dolegliwości oraz wiąże się z większą ilością powikłań. Ponieważ tego typu operacja stanowi duże obciążenie dla pacjenta i część chorych była dyskwalifikowana przez to z zabiegu, opracowano metody małoinwazyjne.

Metody małoinwazyjne mogą być wykorzystane w następujących sytuacjach:

  • występuje tylko wada zastawki mitralnej,
  • wadzie zastawki mitralnej towarzyszy wada zastawki trójdzielnej,
  • istnieje ubytek przegrody międzyprzedsionkowej,
  • występuje guz któregoś z przedsionków.

Zabieg małoinwazyjny polega na wykonaniu małego nacięcia po prawej stronie klatki piersiowej (minitorakotomia prawostronna). Lekarz widzi operowaną zastawkę za pomocą wideotorakoskopu wprowadzonego do klatki piersiowej. W tego typu operacjach również wykorzystuje się krążenie pozaustrojowe, które jest podłączane do naczyń udowych (w pachwinie), ponieważ dostęp klasyczny jest niemożliwy.

Technika małoinwazyjna stanowi korzystniejsze rozwiązanie ze względu na:

  • mniejsze ryzyko infekcji (minimalne naruszenie powłok),
  • mniejszą utratę krwi podczas zabiegu,
  • szybsze gojenie się ran,
  • krótszy okres pobytu w szpitalu oraz rehabilitacji,
  • mniej dolegliwości pooperacyjnych,
  • niewielką bliznę.

Zabieg nie jest wykonywany u pacjentów:

  • u których występuje zaawansowana miażdżyca aorty oraz tętnic kończyn dolnych,
  • otyłych,
  • u których istnieje konieczność wykonania pomostowania aortalno-wieńcowego.

Przed wykonaniem operacji wymiany zastawki istotne jest podjęcie decyzji o rodzaju protezy, jaka ma zostać wszczepiona: mechaniczna czy biologiczna.

Pod uwagę bierze się następujące czynniki:

  • wiek pacjenta,
  • choroby współistniejące,
  • możliwość leczenia przeciwkrzepliwego,
  • w przypadku kobiet - planowanie zajścia w ciążę.

Zastawka mechaniczna a biologiczna

Zastawki mechaniczne są zalecane w przypadku:

  • preferencji pacjenta,
  • młodego wieku,
  • stosowania leczenia przeciwkrzepliwego z powodu wcześniejszego wszczepienia innej protezy mechanicznej,
  • kiedy kolejna operacja stanowiłaby wysokie ryzyko dla pacjenta,
  • gdy nie istnieją przeciwwskazania do leczenia przeciwkrzepliwego.

Natomiast protezy biologiczne stosuje się gdy:

  • pacjent wyraża taką wolę,
  • ryzyko ewentualnej kolejnej operacji jest niewielkie,
  • pacjent jest w podeszłym wieku,
  • stosowanie leczenia przeciwkrzepliwego nie jest możliwe,
  • pacjent jest ponownie operowany z powodu zakrzepicy zastawki mechanicznej,
  • pacjentem jest młoda kobieta planująca zajście w ciążę.

Powikłania po wymianie zastawki

Operacja wymiany zastawki obarczona jest pewnymi powikłaniami.

Mogą mieć one postać:

  • upośledzenia funkcji zastawki na skutek zmian w jej strukturze,
  • zwężenia czynnościowego - z powodu niewłaściwego doboru zastawki pod względem jej rozmiaru,
  • wytworzenia łuszczki - czyli narastania tkanki włóknistej w czasie gojenia, co powoduje ograniczenie przepływu przez zastawkę,
  • zakrzepicy zastawki, która może prowadzić do zatorowości obwodowej,
  • przecieku okołozastawkowego,
  • infekcyjnego zapalenie wsierdzia.

Po operacji wszczepienia sztucznej zastawki każdy pacjent powinien pozostawać pod obserwacją do końca życia, aby w ewentualne powikłania zostały odpowiednio szybko wychwycone. Pierwsza ocena dokonywana jest jeszcze przed wypisaniem ze szpitala, a następne po 6 do 12 tygodni od operacji.

Badania, które powinny być wykonane to:

  • badanie fizykalne z oceną stanu ogólnego,
  • echokardiografia,
  • EKG,
  • RTG klatki piersiowej,
  • badanie laboratoryjne krwi.

Następnie, co roku należy oceniać stan ogólny chorego. Pacjenci z wszczepioną zastawką biologiczną wymagają rutynowego badania echokardiograficznego raz w roku począwszy od piątego roku po operacji.

Lekarz Marta Bijak

Znajdź najlepszego lekarza