Zamykanie ubytków międzyprzedsionkowych

Ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej należą do najczęstszych wad wrodzonych serca występujących u dorosłych, częściej u kobiet.

W zależności od umiejscowienia podzielone są na trzy rodzaje:

  • ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu otworu pierwotnego (ASD I),
  • ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu wtórnego (ASD II),
  • ubytek typu żyły głównej (ASD sinus venosus).

Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu otworu pierwotnego

ASD I jest wadą występującą znacznie rzadziej niż ASD II. Podłożem tej patologii jest nieprawidłowy rozwój mięśnia sercowego prowadzący do powstania ubytku dolno-tylnej części przegrody międzyprzedsionkowej. Dodatkowo, występuje rozszczepienie przedniego płatka zastawki mitralnej (między prawym przedsionkiem a prawą komorą).

Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu wtórnego

W tym typie wady ubytek w przegrodzie zlokalizowany jest w obrębie dołu owalnego. Nie należy jednak mylić ASD II z przetrwałym otworem owalnym. Jest to najczęstsza odmiana wady serca polegającej na ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej.

Ubytek przegrody miedzyprzedsionkowej typu żyły głównej

Jest to najrzadszy typ wady. Ubytek zlokalizowany jest w pobliżu spływu żyły głównej górnej lub dolnej do prawego przedsionka. Efektem jest brak przegrody między żyła główną a żyłami płucnymi. Dodatkowo, zawsze występuje częściowy nieprawidłowy spływ żył płucnych.

Przebieg i objawy ubytku międzyprzedsionkowego

W każdym typie ubytku międzyprzedsionkowego istotą wady jest istnienie przecieku lewo-prawego. Oznacza to, że część objętości krwi, która powinna być w całości przepompowana z lewego przedsionka do lewej komory, przepływa do prawego przedsionka. W efekcie następuje zwiększenie obciążenia prawego przedsionka i prawej komory oraz zwiększenie ciśnienia w krążeniu płucnym. Nadciśnienie w obrębie tętnic płucnych powoduje wtórnie odwrócenie przecieku z lewo-prawego na prawo-lewy (zespół Eisenmengera). Ubytki przegrody międzyprzedsionkowej zwykle przez wiele lat przebiegają bezobjawowo. Pierwsze dolegliwości mogą pojawić się dopiero około 40. roku życia.

Objawy są podobne we wszystkich typach wady i obejmują:

  • męczliwość,
  • napady kołatania serca, w późniejszym okresie migotanie przedsionków,
  • w przypadku ASD I dołączają się objawy niedomykalności zastawki mitralnej.

W późniejszym okresie, jeżeli wada jest nieleczona może rozwinąć się niewydolność serca. Towarzysząca choroba naczyń płucnych znacznie pogarsza przebieg.

Diagnostyka ubytków międzyprzedsionkowych

Badanie fizykalne pacjenta ujawnia charakterystyczne zmiany w trakcie osłuchiwania serca. W przypadku pacjentów, u których doszło do zwiększenia ciśnienia w krążeniu płucnym można stwierdzić nasilenie niektórych zjawisk osłuchowych, a także sinicę oraz tak zwane palce pałeczkowate.

Wśród badań dodatkowych istotną rolę odgrywają:

Echokardiografia - uwidacznia ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej jak również współistniejące patologie strukturalne, pozwala ocenić przeciek między przedsionkami oraz oszacować stosunek objętości przepływu płucnego do systemowego,

EKG - może ujawnić między innymi zaburzenia w przewodzeniu impulsów w obrębie mięśnia sercowego, cechy świadczące o przeroście prawej komory,

RTG klatki piersiowej - ujawnia poszerzoną prawą komorę oraz pień płucny, a w przypadku ASD I również poszerzenie jam lewego serca,

Cewnikowanie serca - wykonuje się w przypadku niejasnego obrazu klinicznego lub jeżeli podejrzewa się znaczne podwyższenie ciśnienia płucnego albo chorobę naczyń wieńcowych.

Leczenie ubytków międzyprzedsionkowych

Sposób leczenia ubytków przegrody międzyprzedsionkowej jest uzależniony od typu wady oraz wielkości ubytku. W przypadku ASD sinus venosus najczęściej wymagane jest leczenie operacyjne, ponieważ ten typ wady z reguły jest istotny czynnościowo. Operacja przeprowadzana jest z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. W trakcie zabiegu zamykany jest ubytek między przedsionkami, jak również dokonuje się korekcji spływu żył płucnych. Ubytek zamyka się za pomocą założenia szwów lub z wykorzystaniem łaty, na przykład z osierdzia pacjenta. Rokowanie po chirurgicznej korekcji jest dobre. Rzadkim powikłaniem jest zwężenie żyły płucnej lub zespół żyły głównej górnej charakteryzujący się objawami w postaci: zaczerwienienia twarzy i szyi, poszerzeniu żył szyjnych, duszności, kaszlu, bólu w klatce piersiowej. Wywołany jest zwężeniem żyły głównej górnej.

U pacjentów z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej typu pierwotnego niekiedy wystarcza tylko obserwacja czy wada nie postępuje. Kwalifikacji do określonego sposobu postępowania dokonuje się na podstawie badania echokardiograficznego w zależności od stopnia niedomykalności zastawki mitralnej oraz stosunku objętości przepływu płucnego do systemowego (Qp:Qs). Jeżeli niedomykalność zastawki dwudzielnej nie jest istotna, a stosunek Qp:Qs < 1,5 wystarczające są okresowe kontrole. Jeżeli współistniejąca wada zastawki jest zaawansowana lub Qp:Qs > 1,5, pacjent kwalifikowany jest do operacji. Zabieg przeprowadzany jest w krążeniu pozaustrojowym. Jednoczasowo zamykany jest ubytek międzyprzedsionkowy oraz wykonywana jest korekcja wady. Rokowanie jest dobre, pomimo że po operacji zawsze pozostaje pewnego stopnia niedomykalność zastawki. Z reguły jednak nie ma ona charakteru postępującego.

W przypadku ubytku międzyprzedsionkowego typu wtórnego kwalifikacja do określonego sposobu leczenia zależy od stosunku Qp:Qs oraz obecności nadciśnienia płucnego. Pacjenci z niewielkim stosunkiem Qp:Qs (poniżej 1,5) bez nadciśnienia płucnego powinni przebywać pod obserwacją, ale leczenie chirurgiczne nie jest u nich konieczne. W przypadku kiedy Qp:Qs > 1,5 chory powinien być zakwalifikowany do leczenia inwazyjnego.

W przypadku ASD II istnieją dwa rodzaje leczenia chirurgicznego: klasyczne oraz przezskórne.

Leczenie przezskórne ubytków międzyprzedsionkowych

Leczenie przezskórne polega na zamknięciu ubytku przy pomocy zapinki Amplatza. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym z dostępu przeznaczyniowego pod kontrolą echokardiografii przezprzełykowej. Po wprowadzeniu cewnika do serca najpierw ocenia się wielkość ubytku. Dokonuje się tego za pomocą balonika przeciąganego z prawego do lewego przedsionka. Moment, w którym balonik postawi opór wyznacza średnicę ubytku. Następnie, w miejsce ubytku wprowadza się implant.

Wskazania do tego typu zabiegu obejmują:

  • centralnie położone ubytki z co najmniej 5 mm marginesem tkanki wokół,
  • ubytki położone w przednio-górnej części przegrody z węższym marginesem od strony aorty, ale z zachowaniem prawidłowego w pozostałej części,
  • sytuacje, kiedy ubytkowi towarzyszy tętniakowate uwypuklenie przegrody międzyprzedsionkowej,
  • mnogie ubytki, jeżeli są położone na tyle blisko, że zamknięcie jednego spowoduje zamknięcie pozostałych,
  • ubytki, których średnica mierzona bezpośrednio balonem nie przekracza 38 mm.

Powikłania zabiegu występują sporadycznie i obejmują:

  • przebicie naczynia, przez które uzyskiwano dostęp do serca lub przegrody międzyprzedsionkowej,
  • zator obwodowy,
  • przejściowe zaburzenia rytmu serca,
  • zaburzenia neurologiczne.

W pozostałych przypadkach, jeżeli istnieją wskazania do leczenia inwazyjnego, pacjenci kwalifikowani są do chirurgicznej korekcji wady. Podobnie jak w przypadku pozostałych typów wady, w przypadku ASD II operacja przeprowadzana jest w krążeniu pozaustrojowym z dostępu przez mostek (sternotomia pośrodkowa).

Należy wspomnieć, że w ostatnich latach rozwinęła się małoinwazyjna technika operowania pacjentów. Polega ona na wykonaniu zabiegu naprawczego z dostępu przez niewielkie nacięcie w klatce piersiowej, wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej. Ten typ operacji również wymaga wykorzystania krążenia pozaustrojowego. Ponieważ brak jest możliwości podłączenia go w sposób klasyczny, wykorzystuje się naczynia udowe. Chirurg kontroluje pole operacyjne dzięki wideotorakoskopowi (kamerze) wprowadzonemu do wnętrza klatki piersiowej. Metody małoinwazyjne zmniejszają ryzyko znacznej utraty krwi w trakcie operacji, jak również powikłań infekcyjnych, pozwalają pacjentom na szybszy powrót do codziennej aktywności oraz zapewniają lepszy efekt kosmetyczny.

Lekarz Marta Bijak

Znajdź najlepszego lekarza