Wskazania do zabiegu usunięcia nadnerczy (adrenalektomia)
- rak nadnercza
- gruczolak nadnerczy
- guz chromochłonny (pheochromocytoma), jest to guz, który cechuje się wydzielaniem katecholamin wysoko ponad normę
- neuroblastoma
- rozrost guzkowy nadnerczy
Techniki chirurgicznego usunięcia nadnerczy (adrenalektomii)
1. Klasyczna adrenalektomia przezotrzewnowa
2. Klasyczna adrenalektomia pozaotrzewnowa
3. Laparoskopowa adrenalektomia przezotrzewnowa
4. Wideoskopowa adrenalektomia pozaotrzewnowa z dojścia bocznego
5. Wideoskopowa adrenalektomia pozaotrzewnowa z dojścia tylnego
Klasyczna adrenalektomia przezotrzewnowa z dostępem przednim
W trakcie zabiegu
klasycznej adrenalektomii przezotrzewnowej z dostępem przednim chory leży w pozycji na wznak. Chirurg wykonuje na skórze cięcie łukowate, pośrodkowe lub przyśrodkowe. Lewe nadnercze odsłania się poprzez nacięcie otrzewnej tylnej ściany jamy brzusznej przecinając więzadło śledzionowo-nerkowe. Od przodu można również dotrzeć przez przecięcie więzadła żołądkowo-okrężniczego wzdłuż krzywizny większej żołądka. Następnie przecina się otrzewną poniżej trzustki, a trzustkę przesuwa ku górze odsłaniając lewe nadnercze. Nadnercze musi zostać wypreparowane, naczynia zaopatrujące gruczoł podwiązane i przecięte. W przypadku usuwania prawego nadnercza przemieszczana jest okrężnica w miejscu zgięcia wątrobowego. Oddzielana jest dwunastnica od tkanek i przesuwana do góry i na lewy bok. Odsłonięciu ulega wówczas żyła główna dolna, prawe nadnercze i górny biegun nerki prawej. Naczynia zaopatrujące gruczoł zostają podwiązane i przecięte, a nadnercze usunięte.
Metoda wskazana jest w przypadku zmian obustronnych, guza chromochłonnego, guzów inwazyjnych czy zmian ekotopowych oraz gdy guz ma powyżej 10cm średnicy.
Klasyczna adrenalektomia pozaotrzewnowa
Metoda ta wykonywana jest z dostępu bocznego lub tylnobocznego. Wskazana jest u chorych otyłych i jest skuteczna w dobrze zlokalizowanych przed zabiegiem guzach.
Laparoskopowa adrenalektomia przezotrzewnowa
Chory ułożony jest na boku przeciwległym do strony operowanej z podgiętymi nogami. Zabieg przeprowadzany jest przy znieczuleniu ogólnym. Chirurg nacina skórę w 4 miejscach (czwarte opcjonalne) i wprowadza przez nie kaniule ( dla kamery, 2 manipulatorów operacyjnych i pomocnicze). Następnie wytwarza odmę otrzewnową przy pomocy dwutlenku węgla. W przypadku usunięcia nadnercza lewego przecina się więzadło śledzionowo-nerkowe, przemieszcza śledzionę, oddziela ją i ogon trzustki. Kolejnym etapem jest zamknięcie i przecięcie naczyń zaopatrujących gruczoł oraz usunięcie nadnercza. Wycięty gruczoł umieszczany jest w specjalnym koszyczku i usuwany z jamy brzusznej. Kaniule są usuwane, a powięź i skóra zszywane. Przy usuwaniu nadnercza prawego chirurg podobnie jak wcześniej wprowadza 4 kaniule, wytwarza odmę otrzewnową, haczykiem odciąga prawy płat wątroby. Ostrożnie odpreparowuje żyłę główną dolna. Odcina naczynia zaopatrujące nadnercze i usuwa gruczoł tj. opisano powyżej.
Wskazania: guzy nadnerczy czynne hormonalnie, guzy przerzutowe oraz guzy wykryte przypadkowo.
Zalety tej metody to: krótszy pobyt w szpitalu, szybszy powrót do normalnego trybu życia i mniejsza liczba powikłań.
Wideoskopowa adrenalektomia
Techniki wideoskopowe są metodami zbliżonymi do laparoskopii. Operację przeprowadza się pod kontrolą kamery wideo narzędziami, które wprowadzone są poprzez niewielkie otwory w skórze. Miejsce operacji widać w powiększeniu na ekranie monitora. Od laparoskopii różnią się jedynie tym, iż laparoskopia wykonywana jest przez jamę otrzewnową.
Adrenalektomia z dostępu tylnego
Chory znajduje się w pozycji na brzuchu. Chirurg dokonuje cięcia przez skórę, mięsień najszerszy grzbietu powyżej 12 żebra odcinając od niego przyczepy mięśnia prostownika grzbietu. Podokostnowo usuwa się 11 żebro i odsuwa opłucną, rzadziej nacina ją wraz z przeponą. Uwidocznione nadnercze zostaje wypreparowane, a naczynia gruczołu podwiązane i przecięte. Przecięte struktury zostają zszyte.
Technika z dostępu tylnego charakteryzuje się mniejszą liczbą powikłań ( np. zakażeń). Wskazana jest szczególnie w przypadku obecności przerzutów do otrzewnej.
Dorota Kozera
Bibliografia:
- A. Bochenek, M. Reicher: Anatomia człowieka, Tom 1.
- J. E. Skandalakis, S. N. Skandalakis, L. J. Skanadlakis: Anatomia chirurgiczna i technika zabiegów operacyjnych.
- M. Otto, J. Dzwonkowski, I. Nawrot: Chirurgiczne leczenie patologii nadnerczy- techniki operacyjne i uwarunkowania anatomiczno-fizjologiczne.
