Krwotok podpajęczynówkowy

Reklama

Krwotok podpajęczynówkowy to krwawienie do przestrzeni podpajęczynówkowej, która znajduje się między oponą pajęczą a oponą miękką mózgu. Jest to tak zwana przestrzeń podpajęczynówkowa. Przebieg choroby często jest bardzo gwałtowny, a rokowanie bardzo złe.

Przyczyny krwotoku podpajęczynówkowego

Przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego jest najczęściej pęknięcie tętniaka jednej z tętnic mózgu. Rzadziej przyczyną jest pęknięcie naczyniaka. Najczęściej dochodzi do pęknięcia tętniaka jednej z tętnic wchodzących w skład koła tętniczego mózgu (najczęściej tętnicy łączącej przedniej). Przyczyną może być również uraz.

Czynniki ryzyka krwotoku podpajęczynówkowego

Ryzyko krwotoku wzrasta w przypadku występowania:

  • nadciśnienia tętniczego - szczególnie, gdy jest ono niekontrolowane i nieleczone,
  • miażdżycy,
  • zaburzeń krzepnięcia.

Objawy krwotoku podpajęczynówkowego

Początek objawów jest nagły. Przebieg choroby często jest bardzo dramatyczny i wymaga szybkiej oceny i wdrożenia leczenia.

Do objawów krwotoku podpajęczynówkowego należą:

  • ból głowy - nagły, ostry i bardzo silny, który osiąga maksymalne nasilenie w ciągu kilku sekund, zwykle nasilający się podczas ruchu; najczęściej ból zlokalizowany jest w potylicy i karku,
  • zawroty głowy,
  • nudności i wymioty,
  • drgawki,
  • utrata przytomności,
  • sztywność karku (objawy oponowe),
  • światłowstręt,
  • neurologiczne objawy ogniskowe (na przykład drętwienie albo niedowład jednej kończyny, nierówna szerokość źrenic, upośledzenie mowy).

Diagnostyka krwotoku podpajęczynówkowego według skali Hunta i Hessa

Do wstępnej oceny stanu klinicznego chorego z krwotokiem podpajęczynówkowym używana jest skala Hunta i Hessa. Stopień nasilenia objawów towarzyszących krwotokowi podpajęczynówkowemu decyduję o dalszym rokowaniu oraz postępowaniu leczniczym.

I° - pacjent przytomny, lekki ból głowy, słabo zaznaczona sztywność karku,
II° - pacjent przytomny, średni lub silny ból głowy, wyraźne objawy oponowe (duża sztywność karku),
III° - pacjent senny, zamroczony, jakościowe świadomości, obecne objawy ogniskowe - objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych (głównie zaopatrujących gałkę oczną),

IV° - znaczna senność, znacznie zaznaczone objawy oponowe, niedowład połowiczy, zakłócenia czynności wegetatywnych ,
V° - głęboka śpiączka, stan bardzo ciężki.

Mimo wstępnej klasyfikacji stan chorego może w każdej chwili ulec pogorszeniu na skutek narastającego obrzęku mózgu lub niedokrwienia spowodowanego skurczem naczyń mózgowych. Może również dojść do kolejnego krwawienia. Objawy mogą się także powoli wycofywać.

Rozpoznanie krwotoku podpajęczynówkowego

Rozpoznanie jest stawiane na podstawie objawów klinicznych i zmian w wykonanych badaniach diagnostycznych. Badaniem potwierdzającym jest tomografia komputerowa głowy, która w niektórych przypadkach umożliwia ustalenie prawdopodobnej przyczyny krwawienia. Pobierany jest także płyn mózgowo-rdzeniowy (wykonywana jest punkcja lędźwiowa). Przeprowadzane jest również badanie naczyń, którego celem jest wyjaśnienie pochodzenia krwawienia.

W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę inne choroby układu nerwowego, a także pozostałe przyczyny nagłej utraty przytomności (na przykład zawał serca).

Każdy chory z rozpoznanym krwawieniem podpajęczynówkowym wymaga hospitalizacji na oddziale neurologicznym, neurochirurgicznym lub intensywnej terapii.

Powikłania krwotoku podpajęczynówkowego

Jest to choroba szczególnie groźna dla życia przez występowanie wielu różnych niebezpiecznych powikłań jak np.:

  • ponowny krwotok z pękniętego tętniaka,
  • skurcz naczyniowy,
  • pokrwotoczne wodogłowie.

Leczenie krwiaka podpajęczynówkowego

Leczenie operacyjne najczęściej przeprowadzane jest do 48 godzin od powstania krwawienia. Zabieg neurochirurgiczny polega na założeniu na pęknięte naczynie klipsa hamującego krwawienie. W niektórych przypadkach pozwala zatrzymać krwawienie, usunąć krew z przestrzeni podpajęczynówkowej oraz zmniejszyć stopień uszkodzenia mózgu. Zabieg jest przeciwwskazany, gdy pacjent jest w śpiączce oraz gdy występują znaczne deficyty neurologiczne (IV i V stopień skali w klasyfikacji Hunta i Hessa).

Inną metodą leczenia jest embolizacja. Polega ona na wprowadzeniu specjalnej sprężynki przez naczynia krwionośne do zmienionego naczynia. Zabieg jest wykonywany przez wykwalifikowanego radiologa interwencyjnego. Nie wymaga otwierania czaszki, jest więc zabiegiem małoinwazyjnym. W ostatnim czasie jego popularność wzrasta. Leczenie powinno być wprowadzone możliwie szybko ze względu na ryzyko wystąpienia ponownego krwawienia. Jeżeli można wykonać oba rodzaje zabiegów, preferuje się metodę wewnątrznaczyniową, czyli embolizację.

Jeżeli chory nie jest operowany przez kilka tygodni i musi leżeć w łóżku, stosowane są leki kontrolujące ciśnienie krwi oraz zapobiegające skurczowi naczyń.

Rokowanie przy krwotoku podpajęczynówkowym

Rokowanie zależy od ciężkości krwotoku wg skali Hunta i Hessa. Wiąże się niestety z wysoką śmiertelnością i poważnymi powikłaniami odległymi (niedowłady, zaburzenia poznawcze i zaburzenia emocjonalne).

Bardzo ważne jest ograniczenie czynników ryzyka, czyli leczenie nadciśnienia tętniczego i zaprzestanie palenia papierosów.

Lekarz Joanna Gładczak

Bibliografia:

  • Choroby układu nerwowego. W. Kozubski, P. Liberski,
  • Omówienie wytycznych American Heart Association dotyczących postępowania w krwotoku podpajęczynówkowym z pękniętego tętniaka, - Medycyna Praktyczna Neurologia 2010/02.

Znajdź najlepszego lekarza