Leczenie raka tarczycy polega głównie na operacyjnym usunięciu przeważnie całego gruczołu tarczowego (strumektomii/tyreidektomii). Zabieg jest wskazany zawsze, gdy zmiana została rozpoznana jako guz złośliwy lub jedynie występuje takie podejrzenie. W przypadku mikroraka, czyli raka brodawkowatego, którego średnica nie przekracza 1 cm oraz dotyczy jednego z płatów, usuwany jest jeden płat wraz z węziną (lobektomia). Podczas każdej operacji usuwane są również węzły chłonne znajdujące się w okolicy. Całkowite wycięcie tarczycy z powodu raka tarczycy powinno być wykonywane zawsze w ośrodkach z odpowiednim doświadczeniem operacyjnym i zapleczem diagnostycznym.
Całkowite, pozatorebkowe wycięcie tarczycy
Całkowite, pozatorebkowe wycięcie tarczycy jest wskazane:
- w
raku brodawkowatym, jeżeli średnica guza przekracza 1 cm lub występuje w postaci wieloogniskowej (decydujące jest badanie patomorfologiczne). Wynika stąd jasno, że całkowitego wycięcia wymaga każdy rak poza rakiem brodawkowatym w stadium zaawansowania pT1a. Jednak przedoperacyjne rozpoznanie raka brodawkowatego stanowi wskazanie do całkowitego wycięcia tarczycy, niezależnie od wielkości ogniska w badaniu USG.
- w
raku pęcherzykowym, niezależnie od wielkości guza.
- w
raku rdzeniastym, niezależnie od wielkości guza. W przypadku nosicieli mutacji germinalnych protoonkogenu RET, predysponujących do rozwoju dziedzicznego raka rdzeniastego tarczycy także wskazane jest całkowite usunięcie tarczycy.
- w
raku niskozróżnicowanym i
raku anaplastycznym.
Wyjątki od całkowitego wycięcia tarczycy
Wyjątki od całkowitego wycięcia tarczycy:
-
jednoogniskowy rak brodawkowaty o średnicy do 1 cm, gdy brak przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych, rozpoznany po operacyjnym usunięciu płata tarczycy z cieśnią lub po operacji subtotalnego wycięcia tarczycy.
-
minimalnie inwazyjny rak pęcherzykowy o średnicy do 1 cm, rozpoznany po całkowitym wycięciu płata lub subtotalnym wycięciu tarczycy. Obecnie jednak wskazane jest całkowite usunięcie tarczycy.
Postępowanie operacyjne w guzku pęcherzykowym
W przypadku rozpoznania guzka pęcherzykowego w badaniu cytologicznym zaleca się leczenie operacyjne w celu ostatecznego rozstrzygnięcia istniejącego podejrzenia nowotworu złośliwego. Zabieg polega na usunięciu płata z cieśnią, a jego rozszerzenie na drugi płat (subtotalne lub całkowite wycięcie) zależy od indywidualnej oceny ryzyka nowotworu złośliwego. Dopuszcza się odstępstwo od zabiegu w guzkach pęcherzykowych mających w scyntygrafii charakter guzków autonomicznych oraz w guzkach o niewielkich rozmiarach dobrze kontrolowanych przez kolejne biopsje.
Pierwotne i wtórne całkowite wycięcie tarczycy w raku tarczycy
W raku tarczycy dąży się do pierwotnego wycięcia gruczołu. Takie postępowanie wymaga przeprowadzenia starannej diagnostyki przedoperacyjnej. W sytuacjach wątpliwych, gdy biopsja cienkoigłowa dała wynik ujemny lub jednoznacznie nie wskazywała na złośliwy charakter zmiany przy utrzymującym się podejrzeniu nowotworu złośliwego, wykonywane jest badanie śródoperacyjne.
Przy operacjach z powodu innych chorób tarczycy, kiedy dopiero w badaniu histopatologicznym usuniętej części gruczołu rozpoznano raka należy wykonać operację uzupełniającą. Ponadto, jeśli jodochwytność po zabiegu operacyjnym wynosi powyżej 20% a w badaniu ultrasonograficznym widoczne są fragmenty gruczołu tarczowego to należy wykonać reoperację. Najlepszym momentem ponownego zabiegu jest pierwsze kilka dni po pierwszej operacji (3-7), a następnie po 2-3 miesiącach, kiedy dojdzie do wygojenia rany.
Operację uznaję się za radykalną, jeżeli objętość pozostawionego resztkowego miąższu nie przekracza 1 ml po każdej stronie a jodochwytność w warunkach stymulacji endogennym TSH jest mniejsza niż 20%.
Zakres operacji na układzie chłonnym
Operacja centralnych węzłów chłonnych szyi obejmuje usunięcie węzłów przedtchawiczych, przedkrtaniowych oraz okołotchawiczych w każdym przypadku raka tarczycy.
Operacja bocznych węzłów chłonnych szyi W przypadku raka zróżnicowanego (pęcherzykowy, brodawkowaty) usunięcia węzłów chłonnych bocznych szyi dokonuje się, gdy wykonana biopsja węzła tej grupy jest dodatnia lub w badaniu palpacyjnym stwierdza się powiększenie sugerujące przerzut.
Wykazanie przerzutów w węzłach środkowych nie wymaga obligatoryjnego wycięcia węzłów chłonnych bocznych. Podczas chirurgicznego usuwania węzłów chłonnych w okolicy bocznej szyi istnieje możliwość wystąpienia powikłania w postaci uszkodzenia nerwu dodatkowego.
W raku rdzeniastym limfadenektomia po stronie guza jest wskazana zawsze, jeżeli ognisko pierwotne przekracza 1 cm. Obustronne usunięcie węzłów chłonnych rozważane jest w zaawansowanym raku rdzeniastym oraz dziedzicznym raku rdzeniastym.
W raku niskozróżnicowanym i anaplastycznym rutynowo usuwane są obustronnie boczne węzły chłonne szyi.
Operacja węzłów chłonnych śródpiersia dotyczy sytuacji, w których występuje podejrzenie przerzutów.
Operacje wielonarządowe
Szansa powodzenia operacji i całkowitego usunięcia guza przy stwierdzeniu naciekania sąsiednich narządów (tchawica, przełyk, naczynia krwionośne) istnieje dla raków zróżnicowanych. W raku niezróżnicowanym konieczne jest zastosowanie leczenia uzupełniającego.
Bibliografia:
- 1.Gembicki M., Jarząb B., Królicki L. i współpr., Rozpoznanie i leczenie raka tarczycy, Rekomendacje Komitetu Naukowego Sympozjum Rak tarczycy. Pol. J. Endocrinol 1996.
