Pankreatoduodenektomia

Reklama

Pankreatoduodenektomia

Pankreatoduodenektomia - wycięcie głowy trzustki wraz z dwunastnicą (operacje sposobem Whipplea)

W przypadku raka głowy trzustki leczeniem z wyboru jest w pierwszym rzędzie postępowanie chirurgiczne polegające na usunięciu głowy trzustki wraz z przylegającym odcinkiem dwunastnicy, dalszą częścią przewodu żółciowego wspólnego wraz z pęcherzykiem żółciowym oraz w klasycznej operacji sposobem Whipple'a części odźwiernikowej żołądka. Jest to jeden z najbardziej skomplikowanych zabiegów chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej, obarczony znacznym odsetkiem powikłań i śmiertelnością w okresie okołooperacyjnym. Dlatego powinien być wykonywany tylko w ośrodkach o wystarczająco dużym doświadczeniu i z odpowiednim zapleczem.

Po usunięciu głowy trzustki wraz z dwunastnicą, pęcherzyka żółciowego i czasem części odźwiernikowej żołądka istnieje kilka możliwości rekonstrukcji ciągłości przewodu pokarmowego. Najbardziej popularnym jest rekonstrukcja sposobem Whipple'a i Traverso-Longmire'a. Rzadziej wykonuje się rekonstrukcje, w których trzon trzustki zespala się z tylną ścianą żołądka (co ma miejsce w rekonstrukcjach sposobami Clagett'a i Flautner'a). Nie zostało do tej pory jednoznacznie udowodnione, który tym rekonstrukcji jest najbardziej korzystny dla pacjenta – dane literaturowe są sprzeczne. Zazwyczaj o wyborze danego typu rekonstrukcji decyduje operujący chirurg kierując się osobistymi preferencjami i doświadczeniami.

Etapy pankreatoduodenektomii

  1. Otwarcie jamy brzusznej (cięcie pośrodkowe górne lub łukowate cięcie poprzeczne biegnące równolegle do łuków żebrowych,
  2. Przecięcie i podwiązanie więzadła obłego wątroby oraz więzadła sierpowatego w jego górnej części,
  3. Usunięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystectomia),
  4. Uruchomienie dwunastnicy i głowę trzustki (manewr Kochera) – nacięcie otrzewnej wzdłuż bocznego brzegu dwunastnicy – co daje dostęp do tkanek za trzustką i umożliwia śródoperacyjną ocenę resekcyjności guza (wykluczenie nacieku na duże naczynia),
  5. Wypreparowanie struktur więzadła wątrobowo-dwunastniczego – ocena nacieku i obecności ewentualnych przerzutów do węzłów chłonnych,
  6. Dopiero po wykluczeniu rozległego nacieku nowotworowego na sąsiadujące narządy jamy brzusznej i przerzutów odległych przystępujemy do kolejnych etapów operacji.

  7. Przecięcie jelita czczego za więzadłem Treitza.
  8. Preparowanie dwunastnicy w okolicy wyrostka haczykowatego trzustki.
  9. Przecięcie żołądka w połowie jego długości (klasyczna operacja sposobem Whipple’a) lub przecięcie dwunastnicy 2-3 cm za odźwiernikiem (operacja sposobem Traverso-Longmire’a).
  10. Wypreparowanie głowy trzustki i przecięcie trzustki na granicy głowa-trzon (wypreparowanie tej okolicy należy do najtrudniejszych etapów w chirurgii jamy brzusznej ze względu na obecność w tej okolicy dużych naczyń – żyła krezkowa górna, tętnica krezkowa górna, żyła główna dolna).
  11. Rekonstrukcja ciągłości przewodu pokarmowego w różnych modyfikacjach:
    • w klasycznej operacji sposobem Whipple’a wykonuje się kolejno zespolenie kikuta trzustki z jelitem czczym, następnie zespolenie głównej drogi żółciowej z jelitem czczym i na końcu zespolenie kikuta żołądka z jelitem czczym koniec do boku.
    • w rekonstrukcji sposobem Traverso-Longmire’a wykonuje się zespolenie dwunastnicy (pozostawionego fragmentu) z jelitem czczym koniec do boku.
    • opisywane są również inne rodzaje rekonstrukcji przewodu pokarmowego, np. sposobem Clagetta, gdzie trzustkę zespala się z tylną ścianą żołądka lub Imanaga, gdzie zespolenie jelita z żołądkiem wykonuje się koniec do końca, następnie zespolenie trzustki z jelitem koniec do boku i drogi żółciowej z jelitem koniec do boku (ten sposób rekonstrukcji jest najbardziej zbliżony do naturalnej drogi pokarmowej).
  12. Czasami dodatkowo wykonuje się zespolenie Brauna – czyli zespolenie jelitowo-jelitowe bok do boku.

Zakres wycięcia w klasycznej operacji Whipple

Rysunek 1. Zakres wycięcia w klasycznej operacji Whipple’a (usunięta zostaje głowa trzustki wraz z dwunastnicą i dalszą częścią żołądka) - Atlas zabiegów chirurgicznych, Zollinger R.M. jr, Zollinger R.M. sr; red. Kostewicz W.; Urban&Partner 2007

  1. Guz.
  2. Dwunastnica.
  3. Tętnica i żyła trzustkowo-dwunastnicza (a) górna i (b) dolna.
  4. Tętnica i żyła żołądkowo-sieciowa prawa.
  5. Tętnica żołądkowa prawa.
  6. Żyła żołądkowa prawa.
  7. Tętnica żołądkowo-dwunastnicza.
  8. Przewód żółciowy wspólny.
  9. Przewód pęcherzykowy.
  10. Tętnica pęcherzykowa.
  11. Tętnica wątrobowa wspólna.
  12. Żyła wrotna.
  13. Żyła żołądkowa lewa.
  14. Żyła śledzionowa.
  15. Tętnica i żyła krezkowa górna.
  16. Żyły trzustkowe.
  17. Przewód trzustkowy.
  18. Trzustka.
  19. Tętnica śledzionowa.
  20. Tętnica żołądkowa lewa.
  21. Nerwy błędne.
  22. Tętnica i żyła okrężnicza środkowa.
  23. Tętnice i żyły jelitowa.
  24. Jelito czcze.

Powikłania po resekcji głowy trzustki wraz z dwunastnicą (operacji Whipple'a)

Tak rozległy zabieg operacyjny wiąże się z ryzykiem wystąpienia wielu różnych powikłań w okresie pooperacyjnym. Szczególnie niebezpieczne dla chorego są powikłania związane z rozejściem zespoleń (w szczególności żółciowego i trzustkowego), które wiążą się często z zapaleniem otrzewnej o bardzo poważnym rokowaniu. Poza tym mogą wystąpić różne powikłania związane z długotrwałym znieczuleniem, jak i z chorobami współistniejącymi (zawał serca, udar mózgu, zatorowość płucna itd.).

Do powikłań związanych bezpośrednio z zabiegiem operacyjnym należą:

  • zaburzenia opróżniania żołądkowego,
  • zakażenie rany pooperacyjnej,
  • ropień wewnątrzbrzuszny,
  • przetoka żółciowa i żółciowe zapalenie otrzewnej,
  • przetoka trzustkowa,
  • zapalenie kikuta trzustki,
  • rozejście zespolenia żołądkowo-jelitowego,
  • zapalenia dróg żółciowych,
  • krwawienie do przewodu pokarmowego.

Rekonstrukcja sposobem klasycznym Whipple

Rysunek 2. Rekonstrukcja sposobem klasycznym Whipple’a - Berchtold Chirurgie; red. Bruch H.P., Trentz O., Keller R., Wanner G.A.; Elsevier Urban&Fischer 2006

Pankreatoduodenektomia z zachowaniem odźwiernika i początkowego odcinka dwunastnicy sposobem Traverso-Longmire'a

Zalety pankreatoduodenektomii sposobem Traverso-Longmire'a

  • zachowanie funkcji rezerwuarowej żołądka,
  • korzystniejsze warunki trawienia i wchłaniania i w efekcie korzystniejszy przyrost wagi ciała,
  • krótszy czas trwania zabiegu,
  • brak zarzucania treści jelitowej do żołądka,
  • niektóre doświadczenia wskazują na mniejszą liczbę powikłań okołooperacyjnych.

Wady pankreatoduodenektomii sposobem Traverso-Longmire'a

- upośledzenie opróżniania żołądka

Rekonstrukcja sposobem Traverso-Longmire

Rysunek 3. Rekonstrukcja z pozostawieniem odźwiernika sposobem Traverso-Longmire’a - Berchtold Chirurgie; red. Bruch H.P., Trentz O., Keller R., Wanner G.A.; Elsevier Urban&Fischer 2006

Zespolenie trzustki z żołądkiem sposobem Clagetta

Przesłanki fizjologiczne:

  • brak enterokinazy w żołądku,
  • niskie pH zapobiega aktywacji enzymów proteolitycznych,
  • mniej zespoleń na jednej pętli jelitowej,
  • korzystne stosunki anatomiczne,
  • możliwość skontrolowania zespolenia od strony światła żołądka,
  • "mocniejsza" ściana żołądka – rzadsze przecieki i nieszczelności zespolenia.

Zespolenie trzustki z żołądkiem sposobem Clagetta

Rysunek 4. Zespolenie trzustki z żołądkiem sposobem Clagetta.

Pankreatoduodenektomia sposobem Imanaga

Zalety pankreatoduodenektomii sposobem Imanaga

  • fizjologiczna kolejność zespoleń,
  • korzystniejsze warunki trawienia i wchłaniania i w efekcie korzystniejszy przyrost wagi ciała,
  • możliwość endoskopowej kontroli zespoleń z trzustką i drogą żółciową.

Wady pankreatoduodenektomii sposobem Imanaga

  • brak neutralizacji soku żołądkowego przez żółć i sok trzustkowy na poziomie zespolenia żołądkowo-jelitowego,
  • częstsze występowanie powikłań.

Pankreatoduodenektomia sposobem Imanaga

Rysunek 5. Pankreatoduodenektomia sposobem Imanaga.

Bibliografia:

  • ACS Surgery: Principles and Practice, 2005.
  • Nowotwory przewodu pokarmowego - red. Krawczyk M., 2001, PZWL.
  • Atlas zabiegów chirurgicznych, Zollinger R.M. jr, Zollinger R.M. sr; red. Kostewicz W.; Urban&Partner 2007.
  • Berchtold Chirurgie; red. Bruch H.P., Trentz O., Keller R., Wanner G.A.; Elsevier Urban&Fischer 2006.
  • Tran K.T., Smeenk H.G., van Eijck i wsp.: Pylorus preserving pancreatoduodenctomy versus standard Whipple procedure: prospective, randomized, mutlicenter analysis of 170 patients with pancreatic and periampullary tumors. Ann Surg. 2004; 240:746-747.
  • Seiler C.A., Wagner M., Schaller B. i wsp.: Pylorus preserving pancreatoduodenctomy or classical Whipple operation in tumors. Initial clinical results of a prospective randomized study. Swiss Surg. 2000; 6(5): 275-282, 547-556.
  • Lin P.W., Lin Y.J: Prospective randomized comparison between pylorus-preserving and standard pancreaticoduodenectomy. Br J Surg 1999; 86(5): 603-607.
  • Hayashibe A., Kameyama M., Shinto i wsp.: The surgical procedure and clinical results of subtotal stomach preserving pancreaticoduodenectomy (SSPPD) in compartion with pylorus-preserving pancreaticoduodenctomy (PPPD). J Surg Oncol 2007; 95(2)106-109 ).
  • Berchtold Chirurgie; red. Bruch H.P., Trentz O., Keller R., Wanner G.A.; Elsevier Urban&Fischer 2006.
  • Delcore R. et. Al. : Surgery 1990.
  • Standop J., Overhaus M., Schaeffer N. i wsp.: Pancreatogastrostomy after pancreatoduodenectomy: a safe, feasible reconstruction method? World J Surg 2005; 29 (4): 505-512.
  • Schlitt H.J., Schmidt U., Simunec D. i wsp.: Morbidity and mortality associated with pancratogastrostomy and pancreatojejunostomy following partial pancreatoduodenecyomy. Br J Surg. 2003; 90 (4) 488.
  • Jang J.Y., Kim S.W. Park S.J. i wsp.: Comparison of the functional outcome after pylorus-perserving pancreatoduodenectomy: pancreatogastrostomy and pancreatoduodenectomy. World J Surg. 2002; 26 (3) 366-371.

Znajdź najlepszego lekarza

Dodatkowe informacje