Pankreatoduodenektomia
Pankreatoduodenektomia - wycięcie głowy trzustki wraz z dwunastnicą (operacje sposobem Whipplea)
W przypadku raka głowy trzustki leczeniem z wyboru jest w pierwszym rzędzie postępowanie chirurgiczne polegające na usunięciu głowy trzustki wraz z przylegającym odcinkiem dwunastnicy, dalszą częścią przewodu żółciowego wspólnego wraz z pęcherzykiem żółciowym oraz w klasycznej operacji sposobem Whipple'a części odźwiernikowej żołądka. Jest to jeden z najbardziej skomplikowanych zabiegów chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej, obarczony znacznym odsetkiem powikłań i śmiertelnością w okresie okołooperacyjnym. Dlatego powinien być wykonywany tylko w ośrodkach o wystarczająco dużym doświadczeniu i z odpowiednim zapleczem.
Po usunięciu głowy trzustki wraz z dwunastnicą, pęcherzyka żółciowego i czasem części odźwiernikowej żołądka istnieje kilka możliwości rekonstrukcji ciągłości przewodu pokarmowego. Najbardziej popularnym jest rekonstrukcja sposobem Whipple'a i Traverso-Longmire'a. Rzadziej wykonuje się rekonstrukcje, w których trzon trzustki zespala się z tylną ścianą żołądka (co ma miejsce w rekonstrukcjach sposobami Clagett'a i Flautner'a). Nie zostało do tej pory jednoznacznie udowodnione, który tym rekonstrukcji jest najbardziej korzystny dla pacjenta – dane literaturowe są sprzeczne. Zazwyczaj o wyborze danego typu rekonstrukcji decyduje operujący chirurg kierując się osobistymi preferencjami i doświadczeniami.
Etapy pankreatoduodenektomii
1) Otwarcie jamy brzusznej (cięcie pośrodkowe górne lub łukowate cięcie poprzeczne biegnące równolegle do łuków żebrowych
2) Przecięcie i podwiązanie więzadła obłego wątroby oraz więzadła sierpowatego w jego górnej części
3) Usunięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystectomia)
4) Uruchomienie dwunastnicy i głowę trzustki (manewr Kochera) – nacięcie otrzewnej wzdłuż bocznego brzegu dwunastnicy – co daje dostęp do tkanek za trzustką i umożliwia śródoperacyjną ocenę resekcyjności guza (wykluczenie nacieku na duże naczynia)
5) Wypreparowanie struktur więzadła wątrobowo-dwunastniczego – ocena nacieku i obecności ewentualnych przerzutów do węzłów chłonnych
Dopiero po wykluczeniu rozległego nacieku nowotworowego na sąsiadujące narządy jamy brzusznej i przerzutów odległych przystępujemy do kolejnych etapów operacji.
6) Przecięcie jelita czczego za więzadłem Treitza
7) Preparowanie dwunastnicy w okolicy wyrostka haczykowatego trzustki
8) Przecięcie żołądka w połowie jego długości (klasyczna operacja sposobem Whipple’a) lub przecięcie dwunastnicy 2-3 cm za odźwiernikiem (operacja sposobem Traverso-Longmire’a)
9) Wypreparowanie głowy trzustki i przecięcie trzustki na granicy głowa-trzon (wypreparowanie tej okolicy należy do najtrudniejszych etapów w chirurgii jamy brzusznej ze względu na obecność w tej okolicy dużych naczyń – żyła krezkowa górna, tętnica krezkowa górna, żyła główna dolna)
10) Rekonstrukcja ciągłości przewodu pokarmowego w różnych modyfikacjach:
a) w klasycznej operacji sposobem Whipple’a wykonuje się kolejno zespolenie kikuta trzustki z jelitem czczym, następnie zespolenie głównej drogi żółciowej z jelitem czczym i na końcu zespolenie kikuta żołądka z jelitem czczym koniec do boku.
b) w rekonstrukcji sposobem Traverso-Longmire’a wykonuje się zespolenie dwunastnicy (pozostawionego fragmentu) z jelitem czczym koniec do boku.
c) opisywane są również inne rodzaje rekonstrukcji przewodu pokarmowego, np. sposobem Clagetta, gdzie trzustkę zespala się z tylną ścianą żołądka lub Imanaga, gdzie zespolenie jelita z żołądkiem wykonuje się koniec do końca, następnie zespolenie trzustki z jelitem koniec do boku i drogi żółciowej z jelitem koniec do boku (ten sposób rekonstrukcji jest najbardziej zbliżony do naturalnej drogi pokarmowej).
11) Czasami dodatkowo wykonuje się zespolenie Brauna – czyli zespolenie jelitowo-jelitowe bok do boku
Rysunek 1. Zakres wycięcia w klasycznej operacji Whipple’a (usunięta zostaje głowa trzustki wraz z dwunastnicą i dalszą częścią żołądka) - Atlas zabiegów chirurgicznych, Zollinger R.M. jr, Zollinger R.M. sr; red. Kostewicz W.; Urban&Partner 2007
1. Guz
2. Dwunastnica
3. Tętnica i żyła trzustkowo-dwunastnicza (a) górna i (b) dolna
4. Tętnica i żyła żołądkowo-sieciowa prawa
5. Tętnica żołądkowa prawa
6. Żyła żołądkowa prawa
7. Tętnica żołądkowo-dwunastnicza
8. Przewód żółciowy wspólny
9. Przewód pęcherzykowy
10. Tętnica pęcherzykowa
11. Tętnica wątrobowa wspólna
12. Żyła wrotna
13. Żyła żołądkowa lewa
14. Żyła śledzionowa
15. Tętnica i żyła krezkowa górna
16. Żyły trzustkowe
17. Przewód trzustkowy
18. Trzustka
19. Tętnica śledzionowa
20. Tętnica żołądkowa lewa
21. Nerwy błędne
22. Tętnica i żyła okrężnicza środkowa
23. Tętnice i żyły jelitowa
24. Jelito czcze
Powikłania po resekcji głowy trzustki wraz z dwunastnicą (operacji Whipple'a)
Tak rozległy zabieg operacyjny wiąże się z ryzykiem wystąpienia wielu różnych powikłań w okresie pooperacyjnym. Szczególnie niebezpieczne dla chorego są powikłania związane z rozejściem zespoleń (w szczególności żółciowego i trzustkowego), które wiążą się często z zapaleniem otrzewnej o bardzo poważnym rokowaniu. Poza tym mogą wystąpić różne powikłania związane z długotrwałym znieczuleniem, jak i z chorobami współistniejącymi (zawał serca, udar mózgu, zatorowość płucna itd.).
Do powikłań związanych bezpośrednio z zabiegiem operacyjnym należą:
- zaburzenia opróżniania żołądkowego
- zakażenie rany pooperacyjnej
- ropień wewnątrzbrzuszny
- przetoka żółciowa i żółciowe zapalenie otrzewnej
- przetoka trzustkowa
- zapalenie kikuta trzustki
- rozejście zespolenia żołądkowo-jelitowego
- zapalenia dróg żółciowych
- krwawienie do przewodu pokarmowego
Rysunek 2. Rekonstrukcja sposobem klasycznym Whipple’a - Berchtold Chirurgie; red. Bruch H.P., Trentz O., Keller R., Wanner G.A.; Elsevier Urban&Fischer 2006
Pankreatoduodenektomia z zachowaniem odźwiernika i początkowego odcinka dwunastnicy sposobem Traverso-Longmire'a
Zalety pankreatoduodenektomii sposobem Traverso-Longmire'a
- zachowanie funkcji rezerwuarowej żołądka
- korzystniejsze warunki trawienia i wchłaniania i w efekcie korzystniejszy przyrost wagi ciała
- krótszy czas trwania zabiegu
- brak zarzucania treści jelitowej do żołądka
- niektóre doświadczenia wskazują na mniejszą liczbę powikłań okołooperacyjnych
Wady pankreatoduodenektomii sposobem Traverso-Longmire'a
- upośledzenie opróżniania żołądka
Rysunek 3. Rekonstrukcja z pozostawieniem odźwiernika sposobem Traverso-Longmire’a - Berchtold Chirurgie; red. Bruch H.P., Trentz O., Keller R., Wanner G.A.; Elsevier Urban&Fischer 2006
Zespolenie trzustki z żołądkiem sposobem Clagetta
Przesłanki fizjologiczne:
- brak enterokinazy w żołądku
- niskie pH zapobiega aktywacji enzymów proteolitycznych
- mniej zespoleń na jednej pętli jelitowej
- korzystne stosunki anatomiczne
- możliwość skontrolowania zespolenia od strony światła żołądka
- "mocniejsza" ściana żołądka – rzadsze przecieki i nieszczelności zespolenia
Rysunek 4. Zespolenie trzustki z żołądkiem sposobem Clagetta.
Pankreatoduodenektomia sposobem Imanaga
Zalety pankreatoduodenektomii sposobem Imanaga
- fizjologiczna kolejność zespoleń
- korzystniejsze warunki trawienia i wchłaniania i w efekcie korzystniejszy przyrost wagi ciała
- możliwość endoskopowej kontroli zespoleń z trzustką i drogą żółciową
Wady pankreatoduodenektomii sposobem Imanaga
- brak neutralizacji soku żołądkowego przez żółć i sok trzustkowy na poziomie zespolenia żołądkowo-jelitowego
- częstsze występowanie powikłań
Rysunek 5. Pankreatoduodenektomia sposobem Imanaga.
Bibliografia:
- ACS Surgery: Principles and Practice, 2005
- Nowotwory przewodu pokarmowego - red. Krawczyk M., 2001, PZWL
- Atlas zabiegów chirurgicznych, Zollinger R.M. jr, Zollinger R.M. sr; red. Kostewicz W.; Urban&Partner 2007
- Berchtold Chirurgie; red. Bruch H.P., Trentz O., Keller R., Wanner G.A.; Elsevier Urban&Fischer 2006
- Tran K.T., Smeenk H.G., van Eijck i wsp.: Pylorus preserving pancreatoduodenctomy versus standard Whipple procedure: prospective, randomized, mutlicenter analysis of 170 patients with pancreatic and periampullary tumors. Ann Surg. 2004; 240:746-747;
- Seiler C.A., Wagner M., Schaller B. i wsp.: Pylorus preserving pancreatoduodenctomy or classical Whipple operation in tumors. Initial clinical results of a prospective randomized study. Swiss Surg. 2000; 6(5): 275-282, 547-556
- Lin P.W., Lin Y.J: Prospective randomized comparison between pylorus-preserving and standard pancreaticoduodenectomy. Br J Surg 1999; 86(5): 603-607
- Hayashibe A., Kameyama M., Shinto i wsp.: The surgical procedure and clinical results of subtotal stomach preserving pancreaticoduodenectomy (SSPPD) in compartion with pylorus-preserving pancreaticoduodenctomy (PPPD). J Surg Oncol 2007; 95(2)106-109 )
- Berchtold Chirurgie; red. Bruch H.P., Trentz O., Keller R., Wanner G.A.; Elsevier Urban&Fischer 2006
- Delcore R. et. Al. : Surgery 1990
- Standop J., Overhaus M., Schaeffer N. i wsp.: Pancreatogastrostomy after pancreatoduodenectomy: a safe, feasible reconstruction method? World J Surg 2005; 29 (4): 505-512
- Schlitt H.J., Schmidt U., Simunec D. i wsp.: Morbidity and mortality associated with pancratogastrostomy and pancreatojejunostomy following partial pancreatoduodenecyomy. Br J Surg. 2003; 90 (4) 488
- Jang J.Y., Kim S.W. Park S.J. i wsp.: Comparison of the functional outcome after pylorus-perserving pancreatoduodenectomy: pancreatogastrostomy and pancreatoduodenectomy. World J Surg. 2002; 26 (3) 366-371
