Rak trzustki pozostaje nowotworem, który ma jedno z najgorszych rokowań. Pomimo wprowadzenia w ostatnim okresie czasu wielu nowych metod diagnostycznych i rozpowszechnieniu o wiele starszych, wciąż w wielu przypadkach jest on rozpoznawany za późno - w stadium, w którym nie można już wykonać radykalnej operacji leczącej. Równocześnie obserwuje się stały wzrost zachorowań na ten typ nowotworu. Rozpoznanie raka trzustki powinno obligować do jak najszybszego wykonania pełnej diagnostyki przedoperacyjnej, a następnie do leczenia chirurgicznego, ponieważ tylko ono daje pacjentowi szansę na pełne wyleczenie. Operacja powinna być wykonywana w ośrodku o dużym doświadczeniu, ponieważ operacja usunięcia głowy trzustki wraz z dwunastnicą (zazwyczaj połączona z resekcją dalszej części żołądka) należy do jednego z najbardziej skomplikowanych technicznie zabiegów operacyjnych i wiąże się z dużym ryzykiem powikłań we wczesnym okresie pooperacyjnym. Pacjenci poddani operacji powinni pozostawać przez długi okres pod opieką doświadczonego ośrodka onkologicznego i chirurgicznego. Pacjenci, którzy w chwili rozpoznania raka trzustki nie kwalifikują się do leczenia radykalnego powinni być kompleksowo leczeni paliatywnie, aby zminimalizować objawy rozwijającego się nowotworu i zapewnić możliwie maksymalnie wysoki komfort życia.
Epidemiologia raka trzustki
- 3% nowotworów złośliwych;
- 8-12 nowych przypadków na 100 tys. na rok
- W USA rocznie rozpoznaje się ok. 32000 nowych przypadków. Zajmuje on 4. miejsce pod względem przyczyn zgonu z powodu nowotworu w tym kraju.
- całkowite przeżycia wynoszą: 1 rok – 21%, 5 lat – zaledwie około 4%; a w przypadków guzów resekcyjnych przeżycie 5-letnie 17%; mediana przeżycia po resekcjach paliatywnych wynosi około 11 miesięcy, a po zabiegach paliatywnych (zespolenia omijające) średnio 6-8 miesięcy
- częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet standaryzowane współczynniki zachorowalności wynoszą odpowiednio 6,9 oraz 4,2/100.000.
- częściej w populacji czarnej niż białej
- zwykle występuje w 7. i 8. dekadzie życia
- najczęściej zlokalizowany jest w głowie trzustki (75%), przy czym u kobiet częściej stwierdzany jest w trzonie i ogonie trzustki
- obserwuje się stały wzrost zachorowalności na raka trzustki
Czynniki ryzyka w raku trzustki
- palenie tytoniu (RT występuje 2 do 3 razy częściej niż u osób niepalących)
- ekspozycja zawodowa na działanie niektórych czynników chemicznych (benzydyna i β-naftylamina)
- wrodzone zapalenie trzustki (różniące się od PZT jedynie wczesnym początkiem oraz wpływem czynników genetycznych - gen autosomalny dominujący z niepełną penetracją)
- wieloletnie PZT
- osoby z wieloletnią cukrzycą
- pacjenci po resekcjach żołądka
- czynniki dietetyczne (nadmierne spożycie tłuszczów)
- rodzinne zespoły występowania nowotworów
-- związane m.in. z mutacją genu p16INK4 (inaktywowany w 95% raków trzustki)
-- mutacje K-ras (w ponad 85% wycinków tkankowych)
-- p53 (inaktywowany w 50-70% raków trzustki)
-- DPC 4 (inaktywowany w 50% raków trzustki)
-- BRCA 2 (mutacja występuje w 7% przypadków raków trzustki)
-- inne: CDKN2A, MADH4/SMAFD4/DCP4
- zwiększoną predyspozycję do zachorowania na raka trzustki wykazują także osoby obciążone
-- FAMMM – dziedziczny rak piersi lub jajnika, rodzinny nietypowy wieloznamionowy zespół czerniaka
-- zespół Peutza i Jeghersa
-- dziedziczny rak jelita grubego i odbytnicy niezwiązany z polipowatością (HNPCC)
-- rodzinna polipowatość gruczolakowata jelita grubego (FAP)
- ekspresja czynników wzrostu i nabłonkowego receptora czynnika wzrostu C-erb B-2 i C-erb B-3 – różnorodne kombinacje zmian molekularnych, związane z agresywnością komórek raka trzustki, mogą prowadzić do gwałtownego postępu choroby
Nie potwierdzono wpływu na częstość zachorowania na raka trzustki:
- otyłość
- kamica żółciowa
- nadużywanie alkoholu
Objawy kliniczne raka trzustki
Częste:
- bóle u 70% w nadbrzuszu lub w lewym podżebrzu, nasilające się przy leżeniu na plecach, a ustępujące w pozycji siedzącej. Obecność bólu promieniującego do pleców zazwyczaj oznacza nieresekcyjność guza
- utrata masy ciała, jako znaczący klinicznie uznaje się spadek o ≥10% masy ciała. Występuje u około 90% chorych
- żółtaczka występuje u około 90% chorych w momencie rozpoznania, charakterystyczna się znaczna bezbólowa żółtaczka z świądem skóry
Inne objawy niecharakterystyczne:
- nudności, wymioty,
- biegunki tłuszczowe mogą występować w guzach zlokalizowanych w wyrostku haczykowatym trzustki i powodujących niedrożność przewodu trzustkowego, ale nie przewodu żółciowego wspólnego,
- zaparcia,
- wstręt do jedzenia,
- OZT czasami może być pierwszym objawem raka trzustki
Rzadkie:
- nieprawidłowa tolerancja glukozy u około 5%
- wyczuwalny palpacyjnie pęcherzyk żółciowy u 10-30% chorych (objaw Courvoisiera lub Blumera)
- wyczuwalny guz w nadbrzuszu
- wędrujące zakrzepowe zapalenie żył (objaw Trousseau), spowodowany wydzielaniem przez komórki raka PAF (czynnik aktywujący płytki) i prokoagulantów
- krwotoki żołądkowo-jelitowe
- puchlina
- spleno- i/lub hepatomegalia
Patomorfologia raka trzustki
Adenocarcinoma ductale - rak gruczołowy z nabłonka przewodów trzustkowych - 80-90%
Pozostałe 10% to:
Carcinoma gigantocellulare - raki anaplastyczne olbrzymiokomórkowe
Carcinoma adenoplanoepitheliale - rak mieszany gruczołowo-płaskonabłonkowy
Carcinoma mucinosum, gelatinosum - rak śluzotwórczy
Wyjątkowo rzadko występuje:
Carcinoma acinocellulare - rak z komórek zrazikowych trzustki
Poza tym może wystąpić pierwotnie rak drobnokomórkowy, podobny jak w płucach, czasem skojarzony w ekotopowym wydzielaniem ACTH lub hiperkalcemią
Bibliografia:
- Interna Harrisona wyd. XIV;
- Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych u dorosłych, red. M. Krzakowski; Polska Unia Onkologii;
- Schneider W., Siveke J.T., Eckel F. i wsp.: Pancreatic cancer: Basic and clinical aspect. Gastroenterology, 2005; 128: 1606-1625,
- Choroby wewnętrzne, red. Szczeklik A., 2006
- ACS Surgery: Principles and Practice, 2005
- Patomorfologia, znaczy słowo o chorobie, red. Stachura J., Domagała W.; 2005
