Chirurgiczne leczenie ciąży pozamacicznej

Ciąża pozamaciczna, inaczej zwana ciążą ektopową, jest każdą ciążą rozwijającą się poza jamą macicy. Najczęstszym miejsce nieprawidłowego zagnieżdżenia zapłodnionej komórki jajowej jest jajowód (ponad 98% przypadków), rzadziej jajnik, narządy jamy brzusznej lub szyjka macicy. Donoszenie ciąży ektopowej jest niezwykle rzadkie, a podtrzymywanie jej zwykle prowadzi do poważnych powikłań, takich jak pęknięcie jajowodu z krwotokiem do jamy otrzewnowej, który jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Z tego też względu każda ciąża pozamaciczna wymaga przerwania.

Leczenie ciąży pozamacicznej

Przy wyborze sposobu leczenia bardzo ważne jest indywidualne podejście do pacjentki. Przed podjęciem decyzji niezbędna jest analiza następujących kryteriów:

  • chęć pacjentki do ponownego zajścia w ciążę,
  • stan kliniczny chorej,
  • stan narządu rodnego po otwarciu jamy brzusznej, czyli stan przydatków po stronie przeciwnej,
  • lokalizacja ciąży pozamacicznej,
  • stopień uszkodzenia jajowodu,
  • doświadczenie chirurga,
  • stosunek pacjentki do zwiększonego ryzyka wznowy przy leczeniu zachowawczym z utrzymaniem narządu i jego czynności.

Chirurgiczne leczenie ciąży pozamacicznej

Na podstawie powyższych danych lekarz podejmuje decyzję o sposobie leczenia. Ze sposobów leczenia chirurgicznego najczęściej wykonywanym zabiegiem jest nadal salpingektomia, choć trzeba zauważyć, że rozwój technik mikrochirurgicznych i endoskopowych znacznie zwiększył liczbę technik operacyjnych. Coraz częściej wykonuje się zatem endoskopowe zabiegi zachowawcze jajowodu u kobiet pragnących jeszcze potomstwa.

Możliwości leczenia operacyjnego ciąży jajowodowej będące do dyspozycji operatora to:

Laparotomia

  • salpingektomia - operacja polegająca na wycięciu jajowodu,
  • adneksektomia - operacja polegająca na wycięciu jajnika i jajowodu,
  • operacja zachowawcza jajowodu,
  • operacja bez zachowania czynności jajowodu (częściowe jego wycięcie),
  • operacje z zachowaniem czynności jajowodu (wyciskanie, salpingotomia).

Laparoskopia

  • salpingektomia,
  • operacje zachowawcze jajowodu,
  • operacje bez zachowania czynności jajowodu - częściowe jego usunięcie,
  • operacje z zachowaniem czynności jajowodu (nacięcie jajowodu, zaopatrzenie poronienia jajowodowego).

Przeciwwskazania leczenia drogą laparoskopową

Współcześnie preferuje się leczenie zachowawcze drogą laparoskopową. Jedynymi bezwzględnymi przeciwwskazaniami do tego typu zabiegu jest przeciwwskazanie do wytworzenia odmy otrzewnowej i wstrząs hipowolemiczny. Otyłość i występowanie intensywnych zrostów w miednicy mniejszej są jedynie przeciwwskazaniami względnymi, zależnymi od doświadczenia chirurga.

Zabieg chirurgicznego leczenia ciąży pozamacicznej

Przystępując do tego rodzaju zabiegu należy wykluczyć ciążę wewnątrzmaciczną. Następnie wprowadza się do macicy sondę, która służy do uniesienia macicy. Po wytworzeniu odmy otrzewnowej, wkłuwa się trokary, a następnie przepłukuje miednicę mniejszą roztworem soli fizjologicznej. Następnie nacina się jajowód liniowo igłą monopolarną lub laserem argonowym. Ze względu na pozostawanie tkanek jaj płodowego pod ciśnieniem, można się spodziewać samoistnego ich wydostania na zewnątrz. Jeżeli do tego nie dojdzie, można usunąć je delikatnie za pomocą ssaka. Miejsce po ciąży ektopowej warto profilaktycznie wypłukać roztworem soli fizjologicznej w celu zminimalizowania ryzyka powstania zrostów.

Zależnie od ośrodka, w którym wykonywany jest zabieg operator zbliża jajowód szwami lub pozostawia go bez zszywania. Oba postępowania są dopuszczalne, gdyż nie powinno to wpływać na funkcję jajowodu.

W operacjach wykonywanych z dostępu laparotomowego wykonywane jest małe nacięcie w tzw. linii bikini nad spojeniem łonowym. U pacjentek z długim wywiadem chorobowym, przy otwieraniu jamy brzusznej, operator często napotyka na zrosty sieci i jelit, które powstały w wyniku przewlekłego krwawienia. Przed przystąpieniem do właściwej części operacji niezbędne jest zerwanie ewentualnych zrostów, odessanie krwi i osuszenie jamy brzusznej w celu uzyskania wolnego, czystego pola operacyjnego z uwidocznionym dnem macicy.

Ciążę odszukuje się zwykle manualnie, wsuwając rękę płasko poza macicę do zatoki Douglasa i szuka zmienionego przydatku. Po odnalezieniu miejsca zagnieżdżenia, unosi się jajowód i wykłada na pole operacyjne. Często w tym momencie dochodzi do najczęstszego powikłania, czyli pęknięcia jajowodu, objawiającego się silnym krwawieniem.

W takiej sytuacji lekarz chwyta jajowód kleszczykami w części przymacicznej oraz w obrębie jajnika, co powoduje zatrzymanie dopływu krwi z odpowiednich tętnic. Takie postępowanie wpływa na szybką poprawę stanu ogólnego pacjentki.

Zabieg salpingektomii

Najczęściej wykonywanym zabiegiem w leczeniu ciąży ektopowej jest salpingektomia z zachowaniem jajnika po stronie chorej. Warunkiem niezbędnym do wykonania tej operacji jest jednoznaczne stwierdzenie pacjentki o zaniechaniu dalszych prób prokreacji. Ze strony lekarza istotna jest tu także ocena stanu jajowodu. Jeżeli jest on uszkodzony nieodwracalnie lub rekonstrukcja jest niemożliwa, a przydatki po stronie przeciwnej są niezmienione, lekarz zwykle podejmuje decyzję o tym sposobie leczenia.

Przebieg zabiegu wygląda w skrócie następująco. Po uniesieniu jajowodu i wstępnego opanowania krwawienia, chwyta się kleszczykami ujście maciczne jajowodu i strzępek jajnikowy w celu zatrzymania dopływu krwi tętniczej. Następnie odcina się jajowód od krezki, a ten z kolei po odpowiednim podkłuciu odcina od macicy.

Salpingotomia

Operacje zachowawcze z dostępu brzusznego wykonuje się zgodnie z podstawowymi zasadami mikrochirurgii, z wykorzystaniem urządzeń optycznych powiększających. Najczęstszą operacją z zachowaniem czynności jajowodu jest salpingotomia, czyli wyłuszczenie ciąży jajowodowej.

Pozostawienie resztek trofoblastu w jajowodzie

Niestety wśród tylu możliwości zabiegów operacyjnych nie ma jednego doskonałego. Operacje nie zawsze kończą się powodzeniem. Najczęstszym powikłaniem jest pozostawienie resztek trofoblastu w jajowodzie. Jego częstość w przypadku zastosowania zachowawczego leczenia laparoskopowego wynosi 5%, a w przypadku zachowawczego leczenia drogą laparotomii 4,8%.

Konsekwencją pozostawienia resztek trofoblastu w jajowodzie jest tworzenie się krwiaka i formowanie zrostów. Zapobiegawczo wskazane jest oznaczenie stężenia HCG w 2-3. dniu po operacji. Jeżeli poziom hormonu ma wartość wyższą o 30% od stężenia wyjściowego, leczenie należy uznać za nieudane i rozważyć zastosowanie leczenia farmakologicznego metotreksatem lub powtórne wykonanie laparoskopii czy usunięcie jajowodu.

W przypadku prawidłowo przeprowadzonego zabiegu i dobrego stanu ogólnego pacjentki, hospitalizacja może trwać 2-6 dni w zależności od metody wykonywanego zabiegu. Powrót do całkowitego zdrowia następuje w ciągu 6 tygodni.

Lekarz Anna Syrkiewicz

Znajdź najlepszego lekarza