Krwiak podtwardówkowy

Krwiak podtwardówkowy to nagromadzenie wynaczynionej krwi pomiędzy oponą twardą a pajęczą. Może powstać w wyniku nagłego lub przewlekłego krwawienia. Krew może gromadzić się szybko lub bardzo powoli nawet w przeciągu tygodni. Krwotok do przestrzeni podtwardówkowej jest zazwyczaj następstwem urazu głowy.

Przyczyny powstania krwiaka podtwardówkowego

Krwiak podtwardówkowy jest najczęściej występującym krwiakiem mózgowym i stanowi 80% wszystkich krwiaków wewnątrzczaszkowych. Najczęściej powstaje w wyniku urazu, często towarzyszy złamaniom kości czaszki. Do krwotoku dochodzi najczęściej w wyniku przerwania żył mostkowych, które biegną do zatoki strzałkowej górnej.

Podział krwiaków podtwardówkowych

Krwiaki podtwardówkowe dzielimy na:

  • ostre - do 3 dni od urazu,
  • podostre - do 20 dni,
  • przewlekłe - powyżej 21 dni.

Ostry krwiak podtwardówkowy

Ostry krwiak podtwardówkowy powstaje zazwyczaj w wyniku ciężkiego urazu, w wyniku którego dochodzi do stłuczenia mózgu z krwawieniem. Najczęściej lokalizuje się w okolicy czołowo-ciemieniowe i ciemieniowej. Objawy pojawiają się od kilku minut do kilku godzin po urazie. Czasami chory od początku jest nieprzytomny. Objawy ostrego krwiaka podtwardówkowego różnią się w zależności od rodzaju, siły urazu i lokalizacji krwiaka.

Możliwe objawy to:

  • jednostronny ból głowy,
  • rozszerzona źrenica,
  • niedowład jednostronny (niemożność poruszania kończynami),
  • zaburzenia świadomości,
  • napady padaczkowe,
  • śpiączka.

Podostry krwiak podtwardówkowy

Przy krwiakach podostrych występuje najczęściej ból głowy, nudności i wymioty, spowolnienie psychoruchowe i niedowład połowiczy (czyli dotyczący tylko jednej strony ciała).

Przewlekły krwiak podtwardówkowy

Przewlekły krwiak może nie powodować objawów lub mogą one przyjąć postać umiarkowanych bólów głowy, spowolnienia, senności, napadów drgawkowych czy nieznacznie nasilonego niedowładu.

Objawy przewlekłego krwiaka podtwardówkowego pojawiają się od trzech do kilku tygodni od urazu głowy. Ryzyko jego powstania rośnie z wiekiem. Częściej pojawia się również u mężczyzn, u osób nałogowo spożywających alkohol, chorujących na padaczkę i zaburzenia krzepnięcia. U dużej części chorych powstanie krwiaka wynika z niewielkiego urazu, np. podczas upadku. Prawdopodobnie zwiększona częstość powstawania krwiaków u osób w wieku podeszłym wynika ze zmian w naczyniach i spadku ich elastyczności, osoby te często zażywają również leki upośledzające krzepnięcie krwi.

Typowym miejscem powstania krwiaka przewlekłego jest okolica czołowo-skroniowa i ciemieniowa. Czasami występuje obustronnie. Istnieje ryzyko, że z upływem czasu płynna masa krwiaka powiększy się powodując ucisk na tkankę mózgową. Pojawiają się wówczas objawy jak przy krwiaku ostrym, czyli bóle i zawroty głowy, senność, zaburzenia świadomości, niedowład połowiczy, zaburzenia mowy, częściowe lub rzadziej uogólnione napady drgawkowe i zmiany zachowania.

Objawy przewlekłego krwiaka podtwardówkowego mogą przypominać przebieg udaru, zespołu otępiennego lub depresję.

Diagnostyka krwiaka podtwardówkowego

Rozpoznanie stawiane jest na podstawie badania lekarskiego z badaniem neurologicznym, zebraniu wywiadu oraz wykonaniu badań diagnostycznych (tomografia komputerowa, badanie RTG w celu wykrycia złamania kości czaszki). Krwiak ostry w badaniu tomograficznym ma kształt półksiężyca zlokalizowanego nad półkulami mózgu.

Leczenie krwiaka podtwardówkowego

Leczenie jest zależne od rodzaju krwiaka. Ostry krwiak podtwardówkowy najczęściej jest leczony chirurgicznie. U chorych z szybko pogarszającym się stanem konieczna jest zwykle trepanacja lub pilna kraniotomia, czasami nawet bez wcześniejszego potwierdzenia krwiaka w badaniach obrazowych. Leczenie operacyjne zalecane jest wówczas, gdy grubość krwiaka przekracza 10 mm w obrazie tomograficznym. Równocześnie prowadzi się leczenie przeciwobrzękowe oraz zapobiegające napadom padaczki. W przypadku leczenia zachowawczego (czyli nieoperacyjnego) konieczna jest stała kontrola neurologiczna i monitorowanie zmian w badaniu radiologicznym.

Leczenie krwiaka podostrego zależy od stanu klinicznego pacjenta i stopnia upłynnienia krwiaka. W przypadku dużych, objawowych krwiaków przewlekłych konieczne jest leczenie neurochirurgiczne. Małe krwiaki czasami wchłaniają się w sposób naturalny.

Jeżeli konieczne jest leczenie chirurgiczne stosowane są dwie metody operacyjne - metoda trepanacji lub kraniotomii.

Rokowanie przy krwiaku podtwardówkowym

Istnieją skale rokowania w przewlekłym krwiaku podtwardówkowym (skala Bendera oraz Markwaldera), które opracowane są na podstawie objawów występujących u chorych z krwiakiem podtwardówkowym. Im wyższa punktacja, tym rokowanie dla chorego jest gorsze.

Skala Bendera

  1. Brak zaburzeń świadomości i brak objawów ogniskowych.
  2. Zaburzenia świadomości i objawy ogniskowe.
  3. Stupor i znaczne objawy ogniskowe.
  4. Śpiączka (rozszerzone źrenice, odmóżdżenie bądź odkorowanie).

Profilaktyka krwiaków podtwardówkowych

Zapobieganie polega na unikaniu sytuacji, które mogą doprowadzić do urazu głowy. Ważne jest również obserwowanie chorych nawet po błahych urazach, bowiem objawy krwiaka mogą być skryte i ujawnić się nawet w odległym czasie od zdarzenia.

Lekarz Joanna Gładczak

Bibliografia:

  • Chirurgia, B.E. Jarrel,
  • Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2010. Pod redakcją A. Szczeklika,
  • Neurologia. Podręcznik dla studentów medycyny , W. Kozubski, P. Liberski.

Znajdź najlepszego lekarza