Leczenie wodogłowia

Wodogłowie to stan patologiczny, do którego dochodzi w wyniku zwiększenia objętości płynu mózgowo-rdzeniowego w układzie komorowym mózgu. Może to być spowodowane nadmiernym wytwarzaniem tego płynu lub utrudnieniem jego odpływu i wchłaniania. W większości przypadków przyczyną wodogłowia są wady wrodzone, ale może się ono pojawić w każdym wieku, na przykład w następstwie urazu.

Charakterystyka układu komorowego mózgu

W warunkach prawidłowych układ komorowy mózgu jest wyścielony wyściółką i zawiera płyn mózgowo-rdzeniowy. Zawarty w nim splot naczyniówkowy produkuje około pół litra płynu na dobę. Bierze on udział w odżywieniu i amortyzacji mózgu. Wskutek ograniczonej pojemności układu komorowego płyn ten ulega sprawnemu przepływowi i wymianie. Układ komorowy składa się z czterech jam wypełnionych płynem, które ostatecznie łączą się z przestrzenią podpajęczynówkową (zawartą pod oponą mózgową nazywaną pajęczynówką). Płyn mózgowo-rdzeniowy jest wchłaniany przez ziarnistości pajęczynówki.

Przyczyny wodogłowia

Wewnątrz półkul mózgu umiejscowione są dwie komory boczne, które mają nieco trójkątny kształt na przekroju. Każda z nich łączy się poprzez otwór międzykomorowy z leżącą w mózgu pośrodkowo pojedynczą komorą trzecią. Komora trzecia komunikuje się z komorą czwartą przez wąski wodociąg mózgu. Jego niedrożność lub zwężenie może prowadzić do wodogłowia. Komora czwarta leży na wysokości móżdżka i pnia mózgu. Jest wyposażona w trzy otwory, które odprowadzają płyn mózgowo-rdzeniowy do przestrzeni podpajęczynówkowej, gdzie może zostać wchłonięty.

Rodzaje wodogłowia

Wodogłowie można podzielić na "komunikujące", w którym płyn swobodnie przepływa między komorami, ale zaburzone jest jego wchłanianie oraz "niekomunikujące", w którym ten przepływ jest zaburzony.

Wodogłowie u niemowląt można obserwować wykonując USG przezciemiączkowe i w każdym wieku podczas tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego głowy.

Leczenie wodogłowia

Leczenie wodogłowia tabletkami nie przynosi zadowalających rezultatów, szczególnie jeśli jest to wodogłowie przewlekłe. Doraźnie można stosować środki moczopędne, podawać mannitol, a nawet zmniejszające obrzęk sterydy. Jednak na dłuższą metę nie ogranicza to postępu wodogłowia. Specjaliści są zgodni co do tego, że w chwili obecnej leczenie farmakologiczne wodogłowia jest skazane na porażkę.

Jedyną skuteczną metodą terapii pozostaje interwencja chirurgiczna. Sposób wykonania operacji może się różnić w zależności od typu wodogłowia. W przypadku niedostatecznego wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego lub jego nadprodukcji wszczepia się zastawki umożliwiające jego odpływ z komory bocznej do regionu dobrze wchłaniającego płyn. Jeśli przyczyną wodogłowia jest niedrożność lub zwężenie którejś z dróg łączących komory, możliwa jest także operacja polegająca na wykonaniu dodatkowego otworu w komorze trzeciej, co umożliwia odpływ do przestrzeni podpajęczynówkowej.

Zastawka komorowo-otrzewnowa

Do kontrolowania ciśnienia wewnątrzczaszkowego u osób z wodogłowiem są wykorzystywane specjalne układy zastawkowe. Takie układy były niegdyś używane do drenowania płynu mózgowo-rdzeniowego do pęcherzyka żółciowego lub prawego przedsionka. Obecnie zdecydowanie najczęściej używa się tak zwanej zastawki komorowo-otrzewnowej odprowadzającej płyn z komory bocznej do jamy otrzewnej charakteryzującej się znakomitymi możliwościami wchłaniania.

Zawarta w układzie zastawka umożliwia jednokierunkowy przepływ płynu oraz regulację ciśnienia, które ma prowadzić do jej otwarcia. Poza zastawką układ składa się jeszcze z dwóch drenów, jednego odprowadzającego płyn z komory bocznej mózgu i drugiego doprowadzającego go do otrzewnej. Po założeniu żaden z elementów układu nie komunikuje się ze środowiskiem zewnętrznym. Zastawkę można zaobserwować pod skórą w okolicy ucha po stronie, po której została wszczepiona.

Technika wszczepiania zastawki komorowo-otrzewnowej

Założenie zastawki jest wykonywane przez neurochirurgów. Wiąże się z hospitalizacją i zabiegiem operacyjnym. Przed operacją podaje się antybiotyk oraz goli włosy z głowy po stronie, po której będzie wykonywany zabieg. Są to procedury mające zminimalizować ryzyko zakażenia okołooperacyjnego.

Cewnik komorowy umieszcza się w przednim rogu komory bocznej mózgu przez otwór w czaszce. Właściwe umiejscowienie końcówki cewnika można potwierdzić używając endoskopu o niewielkiej średnicy. Końcówka powinna znajdować się możliwie daleko od splotu naczyniówkowego produkującego płyn. Koniec cewnika łączący się z zastawką powinien być na jak największej długości prowadzony tunelem podskórnym, gdyż redukuje to możliwość zakażenia bakteriami pochodzącymi z flory skórnej.

Cewnik otrzewnowy również prowadzi się tunelem podskórnym i umieszcza w brzuchu, dokładnie w jamie otrzewnej tak, by nie uległ zatkaniu.

Oba cewniki są połączone ze znajdującą się między nimi zastawką. Po wykonaniu zabiegu sprawdza się poprawność jej działania. Po założeniu zastawki pacjent pozostaje pod regularną opieką poradni neurochirurgicznej.

Powikłania związanie z zakładaniem zastawki komorowo-otrzewnowej

Komplikacją pooperacyjną, która najłatwiej przychodzi do głowy jest zakażenie. Prowadzi ono do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i jest najczęściej powodowane bakteriami bytującymi na ludzkiej skórze. W ramach przeciwdziałania takim zdarzeniom podaje się antybiotyki przed zabiegiem, odkaża skórę przed nacięciem i prowadzi cewniki pod skórą na długich odcinkach. Jeśli mimo to dojdzie do zakażenia, wiąże się to z koniecznością założenia nowej zastawki. Taka infekcja zwiększa śmiertelność pacjentów i obniża iloraz inteligencji dzieci, które operowano z tych wskazań.

Kolejnym możliwym powikłaniem jest zatkanie drenu. Najczęściej ulega mu koniec umiejscowiony w komorze bocznej, który ulega zatkaniu przez splot naczyniówkowy. Jednak także dren umiejscowiony w otrzewnej może się zapchać tłuszczem czy torbielą rzekomą w brzuchu.

Jeśli wszczepiony układ drenuje zbyt intensywnie, może to doprowadzić do zapadnięcia się komory, z której usuwane jest zbyt dużo płynu mózgowo-rdzeniowego. W wyjątkowo pechowych przypadkach zapadająca się komora może za sobą pociągnąć tkankę mózgową i opony, co skutkuje w uszkodzeniu naczyń i powstaniu krwiaka podoponowego.

U niektórych pacjentów po zabiegu w pozycji siedzącej pojawiają się bóle głowy i skłonność do wymiotów. Jest to związane ze względnym niedoborem płynu mózgowo-rdzeniowego i można temu zaradzić poprzez przyjmowanie większej ilości płynów i wydłużenie okresu rekonwalescencji. Gdy to nie skutkuje, należy wymienić zastawkę na taką, która wymaga większego ciśnienia płynu do otwarcia, a zatem drenuje mniejsze ilości płynu.

Wytworzenie przetoki komory trzeciej

Jest to sposób leczenia operacyjnego wodogłowia, które wynika z niedrożności lub zwężenia. Stan taki może być powodowany guzem, tworem rosnącym w okolicach wąskiego wodociągu mózgu lub guzem szyszynki. Podczas operacji wprowadza się cienki endoskop i wykonuje otwór w dnie komory trzeciej. Pozwala to uniknąć niektórych powikłań związanych z wszczepieniem zastawki, jednak także grozi możliwością zakażenia czy wywołania krwawienia. Ze względu na bliskość anatomiczną może dojść do uszkodzenia podwzgórza, co może skutkować moczówką lub zaburzeniami dojrzewania płciowego, jednak w praktyce rzadko dochodzi do takich przypadków.

W niektórych ośrodkach zabieg tego typu jest wykonywany wyłącznie u osób powyżej 2. roku życia.

Lekarz Agata Leśnicka

Bibliografia:

  • Fix J.D. (1997), "Neuroanatomia", Wrocław: Urban& Partner Wydawnictwo Medyczne.
  • Grossman R. G., Loftus C. M. (1998), "Principles of Neurosurgery", Philadelphia: Lippincot-Raven.
  • Lindsay K. W., Bone I. (2006), "Neurologia i neurochirurgia", Wrocław: Elsevier Urban& Partner.

Znajdź najlepszego lekarza