Ropień mózgu

Ropnie mózgu powstają wskutek zakażenia tkanki mózgowej drobnoustrojami. Mogą one występować pojedynczo lub w większej ilości (szczególnie, jeśli bakterie dostają się do mózgu drogą krwi). Lokalizują się w każdym miejscu mózgu, choć głównie w jego półkulach.

Charakterystyka ropnia mózgu

Ropień to nic innego jak jama wypełniona ropą, czyli martwymi komórkami bakterii i leukocytami. Z biegiem czasu ropień się organizuje. Jego treść ulega upłynnieniu, a dookoła powstaje rodzaj torebki z tkanki łącznej. Budują ją fibroblasty oraz kolagen pochodzące z okolicznych naczyń. Tworzący się ropień uciska sąsiednie struktury. Ucisk ten jest tym większy, że otoczenie ropnia brzęknie i jest objęte naciekiem zapalnym. Uwidacznia się to na badaniach obrazowych mózgu, na których tkanka nerwowa w okolicy ropnia ma mniejszą gęstość.

Statystyki występowania ropnia mózgu

Dzięki rozwojowi technik obrazowania mózgu i polepszeniu profilaktyki, rozpoznawalność i odsetek wyleczeń ropnia mózgu znacznie wzrosły. Częstość występowania ropni mózgu różni się w zależności od statusu socjoekonomicznego i jakości opieki medycznej w poszczególnych regionach. Jednak całkowita ich liczba raczej nie ulega poważniejszym zmianom. Wynika to z faktu coraz większej ilości pacjentów z obniżoną odpornością (np. w przebiegu AIDS), którzy są bardziej podatni na poważne infekcje.

Przyczyny ropni mózgu

Ropień mózgu może być powikłaniem infekcji zatok przynosowych lub ucha środkowego. Wówczas jest on powodowany tymi samymi szczepami bakterii, które wywołały pierwotną infekcję. Schorzenia zatok najczęściej wywołują ropnie płata skroniowego lub czołowego, a do przeniesienia bakterii dochodzi przez ciągłość lub z krwią. Infekcja ucha środkowego najczęściej wywołuje ropień płata skroniowego, ze względu na stosunki anatomiczne i komunikację kanału słuchowego z unerwieniem słuchowym.

Osobnym przypadkiem jest zapalenie kostnego wyrostka sutkowatego czaszki, który zlokalizowany jest za uchem. Składa się on z drobnych jamek kostnych, które również mogą zostać objęte procesem zapalnym. Przez ciągłość lub żyłami wypustowymi bakterie mogą się stamtąd przemieścić do płata skroniowego lub móżdżku. Ropnie mózgu powstałe w przebiegu zapalenia zatok są najczęściej pojedyncze i leżą powierzchownie.

Zdarzają się również przypadki powstania ropnia w wyniku zakażenia rany powstałej podczas złamania czaszki oraz ropnie będące powikłaniem zaniedbanej próchnicy zębów.

Odrębną drogą zakażenia powstają ropnie mózgu powstałe w wyniku przeniesienia z prądem krwi drobnoustrojów z odległego miejsca infekcji. Jest to szczególnie charakterystyczne u pacjentów z wada serca powodującą sinicę, w przebiegu której krew przecieka z prawej komory do lewej z pominięciem krążenia płucnego. W takim przypadku bakterie mogą dotrzeć bezpośrednio do mózgu, pozostać tam i spowodować zakażenie. Jest to jeden z ważniejszych czynników zwiększających śmiertelność w populacji pacjentów z takim schorzeniem.

Podostre zapalenie wsierdzia, ropnie umiejscowione na skórze, infekcje płuc (zapalenie płuc, ropa w jamie opłucnej, rozstrzenie oskrzeli, ropień płuc) to kolejne potencjalne źródła zakażenia.

U pacjentów z obniżoną odpornością ropień mózgu jest powodowany przez nietypowe drobnoustroje. Nie bakterie lecz różne typy grzybów lub Toxoplasmę.

Jak rozpoznać ropień mózgu?

Objawy ropnia mózgu związane są z naturalnym rozwojem procesu zapalnego, uciskiem całego mózgu związanym z tym, że kostna czaszka ma ograniczoną pojemność oraz powikłaniami neurologicznymi, które wynikają z rozwijania się ropnia w miejsce struktur nerwowych pełniących istotne funkcje.

Dolegliwości mogą również dotyczyć pierwotnego źródła zakażenia, jak w przypadku bolesności zatok przynosowych, szmeru serca przy zapaleniu wsierdzia i wadzie serca lub zmian osłuchowych nad płucami przy ich zapaleniu. Oczywiście podczas procesu zapalnego temperatura ciała jest podwyższona i następuje pogorszenie samopoczucia. Ciasnota w czaszce prowadzi do bólów głowy, wymiotów oraz zaburzeń świadomości.

Zależnie od lokalizacji ropnia pojawiają się także zaburzenia ruchowe po stronie przeciwnej do jego umiejscowienia. Mogą się także ujawnić zaburzenia mowy, jeśli uszkodzone zostaną odpowiedzialne za to ośrodki. W około 1/3 przypadków zdarzają się również napady padaczkowe.

Diagnostyka ropni mózgu

Ropień mózgu uwidacznia się w badaniach obrazowych mózgu. Przy istniejącym zapaleniu zatok i wyrostka sutkowatego mózgu zwykłe ich prześwietlenie wykazuje zacienienie.

Pacjentom z podejrzeniem zakażenia wewnątrzczaszkowego, takiego jak ropień, należy wykonywać badanie tomograficzne z kontrastem. Umożliwia to uwidocznienie nawet małych ropni. W takim badaniu można dostrzec torebkę ropnia, natomiast jego zawartość i bliskie otoczenie wykazują zmniejszoną gęstość. Duże ropnie przesuwają pozostałe struktury mózgu, co również może być widoczne. Rezonans magnetyczny także uwidacznia ropnie mózgu.

Przy występowaniu podejrzanych zmian chorobowych nie zaleca się pobierania płynu mózgowo-rdzeniowego. Gdyby go jednak pobrać, wykazałby podwyższony poziom białka i białych krwinek świadczących o stanie zapalnym, a niekiedy również obecność bakterii.

Zachowawcze leczenie ropnia mózgu

Jest ono możliwe, dzięki dostępowi do antybiotykoterapii oraz istnieniu antybiotyków, które penetrują do mózgu. Jeszcze przed ustaleniem, jakie dokładnie bakterie spowodowały zakażenie oraz na co są wrażliwe powinno się niezwłocznie wdrożyć podawanie dożylne antybiotyku. Dobór leków powinien bazować na prawdopodobnym źródle zakażenia.

Podawanie dożylne antybiotyków powinno trwać 2-3 tygodnie, po czym leki te powinny być podawane doustnie przez kolejne 3-4 tygodnie. Oczywiście równocześnie należy jak najszybciej określić, jakie bakterie doprowadziły do powstania ropnia i na jakie antybiotyki są wrażliwe oraz stosownie do tego modyfikować leczenie.

Sukces takiego postępowania terapeutycznego zależy od ogólnego stanu zdrowia pacjenta z ropniem mózgu oraz pierwotnej wielkości zmiany.

Dodatkowo w leczeniu ropnia mózgu podaje się sterydy, jako że zmniejszają one obrzęk. Podawanie ich jest jednak dyskusyjne, ponieważ jednocześnie obniżają one odporność i mogą niweczyć sukcesy wynikające z podawania właściwego antybiotyku.

Mimo rozwiniętych możliwości prowadzenia antybiotykoterapii, operacja jest wciąż podstawową metodą leczenia ropnia mózgu.

Leczenie operacyjne ropnia mózgu

W przypadku ustalenia lokalizacji ropnia mózgu można zastosować co najmniej trzy rodzaje zabiegów. Może to być stały drenaż, nawiercenie otworu w czaszce i pobranie treści ropnia igłą oraz całkowite wycięcie ropnia, które wiąże się z ubytkiem otaczającej go tkanki.

Pierwsza z tych metod jest obecnie najrzadziej stosowana. Wybór jednej z dwóch pozostałych jest zależny od lokalizacji ropnia, wieku pacjenta i jego schorzeń dodatkowych.

Pobranie treści ropnia przez otwór w czaszce jest bardzo wygodną procedurą, która daje dobre efekty i może być stosowana w miejscowym znieczuleniu, co ma szczególne znaczenie u pacjentów, u których znieczulenie ogólne jest przeciwwskazane.

Zaawansowanie technik obrazowych umożliwia dokładne oznaczenie lokalizacji ropnia i precyzyjne nawiercenie otworu. To postępowanie natychmiast znosi ucisk okolicznych tkanek oraz dostarcza materiału do badania bakteriologicznego. Łatwiej jest wówczas dobrać właściwy antybiotyk, a także sam antybiotyk będzie penetrował lepiej do ropnia o mniejszej objętości.

Wycięcie całego ropnia stosuje się szczególnie w ropniach móżdżku oraz w rozległych ropniach, które powstały po wypadku i zawierają ciało obce, które jest powodem zakażenia. Jest to także zabieg wykonywany w przypadkach, kiedy po wyssaniu ropy igłą znów zaczyna się ona zbierać w obrębie ropnia.

Specjaliści są zdania, że ropień mózgu to schorzenie, które powinno być leczone głównie operacyjnie.

Rokowania przy ropniu mózgu

Rozwój diagnostyki i technik operacyjnych znacznie polepszyły rokowanie w ropniu mózgu. Wciąż jednak pozostaje ono niebezpieczną dolegliwością, która, szczególnie nie rozpoznana w porę, może doprowadzić do zgonu, a także pozostawić ubytki neurologiczne po swoim przebiegu. Po wyleczeniu ropnia mózgu mogą utrzymywać się zaburzenia funkcjonowania poznawczego (myślenia, pamięci, uwagi) lub padaczka. Niektórzy podają, że pojawia się ona częściej, jeśli ropień był zlokalizowany w płacie czołowym, inni nie potwierdzają tej zależności.

Lekarz Agata Leśnicka

Bibliografia:

  • Grossman R. G., Loftus C. M. (1998), "Principles of Neurosurgery", Philadelphia: Lippincot-Raven.
  • Kumar V., Cotran R.S., Robbins S.L. (2005), "Robbins Patologia", Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban& Partner.
  • Lindsay K. W., Bone I. (2006), "Neurologia i neurochirurgia", Wrocław: Elsevier Urban& Partner.

Znajdź najlepszego lekarza