Zmodyfikowana radykalna mastektomia

W latach 80-tych operacja sposobem Halsteada została zarzucona na korzyść tzw. zmodyfikowanej radykalnej mastektomii wg Pateya, oszczędzającej mięśnie klatki piersiowej. Zabieg ten zapobiega powstawaniu po operacji zagłębienia w okolicy podobojczykowej i sprzyja lepszej sprawności kończyny górnej. W odmianie Pateya przecina się mięsień piersiowy mniejszy, aby uzyskać lepszy dostęp do węzłów chłonnych znajdujących się pod tym mięśniem.

Aby zachować nerwy ruchowe unerwiające ścianę klatki piersiowej i mięsień piersiowy mniejszy stosuje się operację opisaną przez H. Auchinclossa, która jest przekładana nad techniką Pateya, prowadzącą czasami do pooperacyjnego zaniku mięśni piersiowych.

Większość mastektomii nie wiąże się z jednoczasową rekonstrukcją gruczołu, chociaż wiadomo, że ten dodatkowy zabieg:

  • nie ma wpływu na rokowanie,
  • znacznie poprawia samoocenę pacjentki po operacji,
  • nie jest obarczony zwiększoną częstością powikłań.

Stan po amputacji i zabiegu rekonstrukcji piersi
Stan po amputacji i zabiegu rekonstrukcji piersi lewej.
Źródło: Management of Breast Disease, I. Jatoi, M. Kaufmann, str. 271

Wskazania do zmodyfikowanej radykalnej mastektomii

Zmodyfikowana radykalna mastektomia jest sposobem leczenia pacjentki, z potwierdzonym biopsją, naciekającym rakiem sutka, nie dającym przerzutów odległych czyli w I i II stopniu zaawansowania klinicznego.

Niektóre z wczesnych guzów sutka, ze względu na ich wielkość w stosunku do wielkości całego gruczołu, bądź też umiejscowienie bezpośrednio pod brodawką i otoczką sutkową lub wieloogniskowość zmian nowotworowych, są wskazaniem do mastektomii.

W bardziej zaawansowanych guzach, z zajęciem ściany klatki piersiowej i/lub skóry, lub objawami "raka zapalnego" stosuje się wstępną chemioterapię (z lub bez radioterapii) w celu poprawienia wyniku następczej zmodyfikowanej mastektomii.

Przeciwwskazania do zmodyfikowanej radykalnej mastektomii

  • przerzuty odległe,
  • naciekanie przez guz powięzi mięśnia piersiowego większego.

Technika operacyjna w zmodyfikowanej radykalnej mastektomii

Usunięcie gruczołu sutkowego

Po indukcji znieczulenia ogólnego chorego układa się w pozycji leżącej na plecach, z odwiedzeniem ramienia po stronie operowanej o 90 st.

Odkażone pole operacyjne powinno obejmować obszar od łuku żebrowego do podstawy szyi i dołu nadobojczykowego oraz od powierzchni stołu operacyjnego po stronie operowanej do linii przymostkowej po stronie przeciwnej. Obszar ten obejmuje również dół pachowy i bliższą część ramienia. Pole operacyjne okłada się w sposób typowy.

Stosuje się poprzeczne lub skośne eliptyczne cięcie skórne, obejmujące brodawkę i otoczkę sutkową oraz cięcia wykonywane podczas biopsji. Cięcia skośne są preferowane przy zamierzonej jednoczasowej lub odroczonej rekonstrukcji gruczołu sutkowego.

Sposób wykonania cięć skośnych na gruczole sutkowym
Sposób wykonania cięć skośnych na gruczole sutkowym.
Źródło: Forquharsons Textbook of Operative General Surgery; M. Farquharson, B. Moran, str. 25

Po cięciu skórnym przygotowuje się płaty skórne poprzez preparowanie równoległe do powierzchni skóry w płaszczyźnie tuż pod powięzią. Następnie asysta odciąga płat ku górze, operator zaś odciągając gruczoł w stronę przeciwną preparuje płat w wytworzonej warstwie.

Granice górnego płata określają: dolny brzeg obojczyka dogłowowo, brzeg mostka od strony przyśrodkowej i boczny brzeg mięśnia piersiowego większego od strony bocznej. Dolny płat wytwarza się do wysokości nieco poniżej fałdu podsutkowego rozpoczynając od okolicy przymostkowej do krawędzi mięśnia piersiowego większego.

Następnie gruczoł wraz z powięzią oddziela się od powierzchni mięśnia piersiowego większego. Przy preparowaniu przyśrodkowej części gruczołu należy zwrócić uwagę na gałęzie przeszywające tętnicy piersiowej wewnętrznej, które można oszczędzić. Większe naczynia wnikające do gruczołu można podwiązać lub podkłuć.

Po odsłonięciu bocznego brzegu mięśnia piersiowego większego, przez preparowanie "na tępo", można otworzyć przestrzeń pomiędzy mięśniami piersiowymi i skontrolować tylną powierzchnię mięśnia piersiowego większego w celu wykrycia powiększonych węzłów chłonnych.

Limfadenektomia dołu pochwowego

Naczynia i nerwy dołu pachowego
Naczynia i nerwy dołu pachowego.

Dostęp do dołu pachowego uzyskuje się przez nacięcie powięzi obojczykowo-piersiowej wzdłuż bocznego brzegu mięśnia piersiowego mniejszego.

W dogłowowej części preparowanego obszaru należy zidentyfikować i zachować nerw piersiowy przyśrodkowy. Należy starać się ograniczyć preparowanie do dolnej powierzchni żyły pachowej, a unikać odsłaniania jej przedniej powierzchni i pozbawiania naczynia przydanki, gdyż zwiększa to ryzyko wystąpienia obrzęku chłonnego w okresie pooperacyjnym. Dolną powierzchnie żyły odsłania się od obwodu w kierunku przyśrodkowym podwiązując niewielkie bocznice aż do szczytu pachy na wysokości więzadła żebrowo-obojczykowego (Halsteda).

Następnie preparując "na tępo" oddziela się całą tkankę tłuszczową dołu pachowego, leżącą obwodowo od żyły pachowej, od ściany klatki piersiowej, rozpoczynając preparowanie od strony przyśrodkowej. Usuwanie tkanki tłuszczowej kontynuuje się w kierunku bocznym i tylnym aż do odsłonięcia nerwów międzyżebrowo-ramiennych. Nerw piersiowy długi i piersiowo-grzbietowy leżą do tyłu od nerwów międzyżebrowo-ramiennych i z reguły nie są narażone na uszkodzenie.

Preparowanie kończy się oddzieleniem zawartości dołu pachowego od mięśnia zębatego przedniego i przyśrodkowej powierzchni mięśnia najszerszego grzbietu. Po wypłukaniu pola operacyjnego i kontroli hemostazy pozostawia się jeden lub dwa dreny wyprowadzone poniżej rany, pomiędzy przednią a środkową linią pachową. Zszywa się powięź i skórę, a następnie kończy zabieg zakładając lekki opatrunek (niektórzy stosują opatrunek uciskowy).

Zmodyfikowana radykalna mastektomia
Zmodyfikowana radykalna mastektomia. Obraz pooperacyjny - blizna.
Źródło: Management of Breast Disease, I. Jatoi, M. Kaufmann, str. 271

Wykorzystano materiały zawarte w "Atlasie chirurgii onkologicznej" pod red. J. Donohue, J. van Heerdena, J. Monsona.

Znajdź najlepszego lekarza

Dodatkowe informacje