Trzustka

Trzustka (łac. pancreas) jest to narząd gruczołowy wewnątrz- oraz zewnątrzwydzielniczy, położony w przestrzeni zaotrzewnowej w górnej części jamy brzusznej.

Budowa i funkcje trzustki

Wymiary trzustki wahają się od 12 do 20 cm długości oraz 4-5 cm wysokości. Można ją podzielić na trzy części: głowę, trzon i ogon.

Narząd zbudowany jest ze zrazików utworzonych przez komórki pęcherzykowe oraz z wysp trzustkowych zbudowanych z komórek Langerhansa. Występuje również przewód trzustkowy Wirsunga, który swoje ujście ma w brodawce większej dwunastnicy, oraz przewód trzustkowy dodatkowy Santoriniego, który uchodzi do przewodu trzustkowego oraz do dwunastnicy, tworząc brodawkę mniejszą. Przewody odprowadzają sok trzustkowy do przewodu pokarmowego.

Pod względem funkcjonalnym trzustka dzieli się na:

• część trawienną - zewnątrzwydzielniczą, która produkuje sok trzustkowy zawierający dwuwęglany oraz enzymy trawienne (amylazę trzustkową trawiącą cukry, trypsynogen i chymotrypsynogen trawiące białka, lipazę trzustkową, która trawi tłuszcze);
• część hormonalną - wewnątrzwydzielniczą utworzoną przez wyspy Langerhansa produkującą hormony wydzielane do krwi i odpowiedzialne za gospodarkę cukrową w organizmie (komórki B produkują insulinę, komórki A - glukagon oraz komórki D - somatostatynę i F - polipeptyd trzustkowy).

Choroby trzustki, w których potrzebna jest interwencja chirurgiczna

Ostre zapalenie trzustki

W ostrym zapaleniu trzustki postępowaniem z wyboru jest leczenie zachowawcze. Leczenie zachowawcze obejmuje: zwalczanie bólu, redukcję wydzielania trzustkowego, bezwzględną głodówkę i leczenie dojelitowe, wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych, hamowanie mediatorów zapalenia, profilaktyczne podawanie antybiotyków, tlenoterapię.

Ostre zapalenie trzustki o etiologii żółciowej leczone jest endoskopowo - przecięcie brodawki większej dwunastnicy z usunięciem złogów z dróg żółciowych. Następnie należy usunąć pęcherzyk żółciowy.

Do doraźnego leczenia operacyjnego kwalifikowani są tylko pacjenci, u których stwierdza się rozlane zapalenie otrzewnej.

W trakcie trwania choroby mogą rozwinąć się powikłania, w przypadku których wymagana jest interwencja chirurgiczna.

Wskazaniami do zabiegu operacyjnego są:

• zakażenie martwicy miąższu trzustki, czyli ropne zapalenie trzustki z posocznicą,
• stale pogarszający się stan ogólny chorego,
• niewydolność wielonarządowa.

Przewlekłe zapalenie trzustki

Podstawą w leczeniu przewlekłego zapalenia trzustki jest leczenie zachowawcze, gdzie szczególne znaczenie przypisywane jest całkowitej abstynencji od alkoholu. Ponadto należy przestrzegać "diety trzustkowej" - diety bogatokalorycznej, bogatobiałkowej i ubogotłuszczowej, stosować wyciągi trzustkowe, zwalczać ból i wyrównać cukrzycę.

Zwężenie przewodu trzustkowego, złogi w przewodzie trzustkowym oraz torbiele trzustki leczone są endoskopowo poprzez wykonanie drenażu wewnętrznego.

W przewlekłym zapaleniu trzustki, po bezskutecznym leczeniu endoskopowym, wskazane jest zastosowanie leczenia operacyjnego w postaci odpowiednich operacji drenażowych:

• w przetoce trzustkowej,
• w zatkaniu lub znacznym zwężeniu przewodu trzustkowego wykonywane jest zespolenie trzustkowo-jelitowe,
• zwężenie przewodu żółciowego wspólnego jest wskazaniem do choledochotomii,
• w objawowych torbielach stosowana jest marsupializacja zewnętrzna.

Operacyjnie można również łagodzić silny ból oporny na leczenie farmakologiczne, stosując wycięcie nerwu trzewnego większego metodą torakoskopową.

W przypadku podejrzenia nowotworu trzustki zastosowanie mają operacje resekcyjne polegające na usunięciu części trzustki.

Torbiele trzustki

Wskazaniem do wykonania zabiegu operacyjnego jest średnica torbieli większa niż 6 cm oraz powikłania pod postacią zakażenia, pęknięcia torbieli i krwawienia.

Wykonywany jest drenaż endoskopowy oraz drenaż operacyjny. W zależności od tego, gdzie odprowadzana jest wydzielina torbieli, można wyróżnić drenaż wewnętrzny przez ścianę żołądka, dwunastnicy lub przez brodawkę większą dwunastnicy oraz drenaż zewnętrzny.

Zastosowanie ma również zabieg polegający na wycięciu torbieli wraz z ogonem lub głową trzustki.

Rak trzustki

Leczenie operacyjne raka trzustki polega na przeprowadzeniu:

• radykalnych operacji resekcyjnych,
• resekcji paliatywnych,
• operacji paliatywnych pod postacią zespolenia omijającego.

Radykalna operacja resekcyjna polega na częściowym lub całkowitym usunięciu narządu wraz z usunięciem regionalnych węzłów chłonnych. W zależności od umiejscowienia nowotworu wyróżnia się następujące metody takiej operacji:

• wycięcie głowy trzustki z dwunastnicą (pancreatoduodenectomia) sposobem Whipple’a lub Traverso w raku głowy trzustki,
• resekcja obwodowa z wycięciem śledziony (pancreatectomia sinistrat) w raku ogona, trzonu trzustki,
• całkowite wycięcie trzustki (pancreatectomia totalis) w raku głowy i trzonu lub w wieloogniskowym.

Obecnie zalecane jest poszerzone wycięcie trzustki polegające na usunięciu zmienionego nowotworowo miąższu trzustki, regionalnych węzłów chłonnych wraz ze splotami nerwowymi i tkanką łączną przestrzeni zaotrzewnowej.

W nieoperacyjnym raku trzustki zastosowanie mają zespolenia omijające, które mają na celu zachowanie drożności przewodu pokarmowego.

Do najczęściej wykonywanych zespoleń zalicza się:

• zespolenie dróg żółciowych z dwunastnicą (choledochoduodenostomia),
• zespolenie dróg żółciowych z izolowana pętlą jelita cienkiego (choledochojejunostornia),
• zespolenie żołądkowo-jelitowe (gastroenterostomia).

Do leczenia operacyjnego nie są kwalifikowani chorzy z rozsianym procesem nowotworowym oraz w ciężkim stanie ogólnym.

Rak brodawki większej dwunastnicy

Zmiany mało zaawansowane, bez przerzutów do węzłów chłonnych, leczone są oszczędzającą odźwiernik resekcją głowy trzustki sposobem Traverso. Natomiast przy zmianach wysoko zaawansowanych postępowanie jest bardziej radykalne. Wykonywana jest pancreatoduodenectomia sposobem Whipple’a.

Guzy z komórek wewnątrzwydzielniczych:

• wyspiak,
• gastrinoma,
• VIP-oma,
• somatostatinoma,
• glukagonoma.

Zmiany łagodne leczone są poprzez usunięcie guza lub resekcję trzustki. Natomiast w przypadku stwierdzenia procesu złośliwego należy również usunąć regionalne węzły chłonne.

Dominik Siutka

Choroby trzustki i ich leczenie