Gruźlicze zapalenie wyrostka robaczkowego - przypadek kliniczny

Izolowane, gruźlicze, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dwudziestojednoletniej chorej - przypadek kliniczny.

autor: lek. med. Euzebiusz Kowalski, starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Miejskiego w Jaworznie
opiekun pracy: dr n. med. Józef Kurek, Ordynator Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Miejskiego w Jaworznie

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą chorobą jamy brzusznej wymagającą natychmiastowego leczenia operacyjnego. Określenie appendicitis wprowadził w 1886 roku Reginald Fitz. Uprzednio sądzono, że proces chorobowy obejmował kątnice i stan ten nazywano zapaleniem ślepej kiszki (typhlitis). Obecnie wiadomo, że ostre zapalenie wyrostka robaczowego rozwija się na skutek zakażenia jego ściany w następstwie zastoju jego zawartości.

Najczęściej działa kilka przyczyn równocześnie:

  1. Mechaniczne, powodujące zastój zawartości i sprzyjające zakażeniu i zapaleniu, takie jak: obrzęk tkanki chłonnej, która w odpowiedzi na zakażenie może ulec powiększeniu razem z innymi częściami układu chłonnego, kamienie kałowe, pasożyty, ciała obce, skręcenie lub kątowe zagięcie wyrostka, wreszcie nadmiernie rozwinięta błona śluzowa, znajdująca się w miejscu odejścia wyrostka robaczkowego do kątnicy (zastawka Gerlacha).
  2. Przejście zakażenia z kątnicy na wyrostek robaczkowy przez ciągłość.
  3. Szerzenie się zakażenia przez naczynia krwionośne, np. w przebiegu anginy.
W następstwie niedrożności wyrostek ulega rozdęciu, w ścianie powstaje niedokrwienie tętnicze i znacznego stopnia zastój żylny, co prowadzi do obrzęku. W tym stanie bakterie znajdujące się w świetle przenikają do ściany wyrostka przez błonę śluzową, która prawidłowo jest nieprzepuszczalana dla bakterii.

W zapaleniu wyrostka robaczkowego występuje typowa jelitowa flora bakteryjna, a pośród niej Escherichia coli stanowi 80% - 85%, enterokoki 30%, a poza tym clostridia i inne Gram-ujemne bakterie.

Gruźlica

Polska należy do krajów o średnich wskaźnikach epiemiologicznych zachorowań na gruźlicę, zajmując jedno z pierwszych miejsc w Europie pod względem zapadalności na to schorzenie.

Najczęstszą lokalizacją zakażenia są płuca, nierzadko zajmuje też inne narządy. Największe znaczenie w zakażeniu ma droga wziewna, możliwe są także inne jak: droga pokarmowa, przez powłoki zewnętrzne oraz zakażenie wrodzone.

Do zachorowania na gruźlicę dochodzi podczas osłabienia odporności typu komórkowego: fizjologicznych (ciąża, podeszły wiek) lub chorobach (nowotwory, cukrzyca, niewydolność nerek, AIDS).

Do zachorowania może dojść wkrótce po zakażeniu lub wiele lat później.

Gruźlica jelit jest pełnościennym, odcinkowym, przewlekłym zapaleniem wywołanym przez prątki gruźlicy. Do zakażenia dochodzi drogą pokarmową. Zwykle rozwija się wtórnie w stosunku do gruźlicy płuc , najczęściej umiejscawia się w okolicy zastawki krętniczo-kątniczej (85%) jest to związane prawdopodobnie z fizjologicznym zwolnieniem pasażu jelitowego w tej okolicy. Inne lokalizacje wg. malejącej częstości to:jelito kręte, okrężnica, jelito czcze, wyrostek robaczkowy, odbytnica i dwunastnica.

Gruźlica jelit nie daje charakterystycznych objawów chorobowych. W około 30% przypadków przebieg jest bezobjawowy. W najczęściej występującej postaci krętniczo-kątniczej głównym objawem są bóle brzucha umiejscowione w okolicy pępka i podbrzuszu, o charakterze kolki lub ciągłym. Mogą im towarzyszyć utrata łaknienia, chudnięcie, wymioty, wzdęcia brzucha, biegunka i gorączka.

W zaawansowanych stadiach może dochodzić do pełnoobjawowego zespołu złego wchłaniania. Objawy o innej lokalizacji niż krętniczo-kątnicza mają swoją specyfikę w zależności od umiejscowienia, na przykład w umiejscowieniu dwunastniczym objawy mogą być identyczne, jak w chorobie wrzodowej, a przy umiejscowieniu w okrężnicy esowatej nie różnią się od objawów występujących w uchyłkowatości lub raku.

Badaniem przedmiotowym w niepowikłanym przebiegu zwykle nie stwierdza się odchyleń od normy. Opór w prawym dole biodrowym, odpowiadający zmianom w rejonie zastawki Bauchina lub powiększonym węzłom chłonnym jest stwierdzany rzadko. Badanie proktologiczne może ujawnić istnienie przetok, lub owrzodzeń w okolicy odbytu.

Najczęstszym powikłaniem jest niedrożność jelit spowodowana przerostowymi zmianami zapalnymi, ściągającymi, okrężnymi bliznami po wygojonych owrzodzeniach lub zrostami otrzewnowymi. Również stosunkowo często zdarzają się oklejone perforacje z tworzeniem ropni oraz przetok, najprawdopodobniej zależnych od wtórnego zakażenia bakteryjnego w miejscu martwiczo zmienionych tkanek przez proces gruźliczy. Inne powikłania, jak wolna perforacja, zapalenie otrzewnej i krwotok, spotyka się rzadko.

Wtórną gruźlicę jelit należy podejrzewać, gdy u chorego z czynną gruźlicą płuc wystąpią bóle brzucha, zmiana rytmu wypróżnień, zespół złego wchłaniania lub gorączka nie wyjaśniona przebiegiem choroby płuc.

Pierwotna gruźlica jelit może być łatwo przeoczona, a do jej rozpoznania dochodzi nieoczekiwanie w ramach diagnostyki dolegliwości brzusznych lub w czasie laparotomii.

Opis przypadku

Kobieta A.G. lat 21, studentka, przyjęta do leczenia w Oddziale Chirurgicznym w dniu 19.09.2000 r.

Chora skarżyła się na narastające bóle początkowo środkowego nadbrzusza, następnie prawego podbrzusza trwające od 12 godzin, nudności i kilkakrotnie wymioty treścią pokarmową, wzrost temperatury do 37 stopni C.

W wywiadzie chorobowym pacjentka nie podaje współistniejących chorób przewlekłych. Wywiad rodzinny - bez obciążeń. Przy przyjęciu stan ogólny dobry.

Podczas badania przedmiotowego stwierdzono: budowa ciała normosteniczna prawidłowa, odżywienie dobre, skóra i tkanka podskórna bez zmian, mięśnie i układ kostno-stawowy niezmieniony, obwodowe węzły chłonne niepowiększone, głowa, jama ustna, szyja bez zmian, klatka piersiowa symetryczna, prawidłowo ruchoma oddechowo, osłuchowo szmer pęcherzykowy, prawidłowy, akcja serca miarowa 72 na minutę, tony czyste, tętno na obwodzie dobrze wypełnione, zgodne z akcją serca, powłoki brzuszne symetryczne, wysklepione poniżej poziomu klatki piersiowej. Napięcie powłok wzmożone. Objaw Blumberga w prawym podbrzuszu silne dodatni, perystaltyka zachowana. Objaw Goldflama obustronnie ujemny.

Per rectum - żywa bolesność przedniej ściany odbytnicy. W badaniach laboratoryjnych : WBC 14,8 K/uL, RBC 4,76 M/uL, HGB 14,4 g/dL, HCT 41,6%, PLT 232 K/uL, jonogram Na 140 mmol/l, K 4,3 mmol/l, mocznik 4,0 mmol/l, kreatynina 66,44 mol/l, cukier 6,68 mmol/l, mocz - badanie ogólne: ciężar właściwy 1030, cukier - nieobecny, białko - nieobecne, urobilinogen - w normie, ciała ketonowe (+), odczyn - kwaśny, osad - nabłonki płaskie liczne, L 1-3, dość liczne bakterie.

Po niezbędnym przygotowaniu chora została zakwalifikowana do doraźnej operacji z rozpoznaniem Appendicitis acuta. W premedykacji podano 500 mg Metronidazol oraz 1 g Cefotaxim.

Opis zabiegu

Cięciem przyprostnym prawym dolnym otwarto jamę otrzewnej. W jej wnętrzu duża ilość różowo-brunatnego płynu z włóknikiem. Wyrostek robaczkowy 8 x 5 cm, o znacznie pogrubiałej, wielowarstwowej ścianie, kruchy, perforowany na szczycie, w jego otoczeniu gęsta, cuchnąca kałowo ropa. Naciek zapalny przechodzący na krezkę wyrostka i kątnicę oraz okolicę zastawki krętniczo-kątniczej. Ściana kątnicy w miejscu odejścia wyrostka znacznie pogrubiała ok. 0,5 cm grubości. Powiększone węzły chłonne krezki jelita biodrowego. Po podwiązaniu i odcięciu krezeczki wyrostka, podwiązano i odcięto wyrostek, a jego kikut zagłobiono szwem kapciuchowym oraz "Z".

Kontrola jelita biodrowego w kierunku uchyłka Meckela - zmian nie wykazała. Przydatki i macica niezmienione. Wymaczano dno miednicy mniejszej, a następnie wypłukano jamę otrzewnej roztworem soli fizjologicznej z metronidazolem do uzyskania klarownego wypływu treści.

Z osobnego cięcia wprowadzono dren do zatoki Douglasa. Warstwowe szwy powłok. Opatrunek. Wyrostek robaczkowy wysłano do badania histopatologicznego.

Rozpoznanie pooperacyjne: Appendicitis gangraenosa. Abscessus periappendicularis

Przebieg pooperacyjny

Po zabiegu wdrożono Cefotaxim 1,0 co 12 godzin, Metronidazol 0,5 co 8 godzin, Amikacyn 1,0 co 24 godziny. Dożylne wlewy kroplowe, leki p/bólowe.

W pierwszej dobie pooperacyjnej chora skarżyła się na niewielkie dolegliwości bólowe okolicy rany operacyjnej, nasilone przy zmianie pozycji ciała. Dolegliwości ustąpiły po podaniu dodatkowych leków p/bólowych. W badaniu fizykalnym bez odchyleń od normy. Z drenu 100 ml treści o charakterze popłuczyn mięsnych. W godzinach wieczornych nastąpił wzrost temeperatury do 39,5 stopnia C - po podaniu Metamizolu, temperatura uległa obniżeniu do 38 stopni C.

W drugiej dobie dolegliwości bólowe uległy zwiększeniu, temperatura utrzymywała się na poziomie 38 stopni C. W badaniu przedmiotowym płuca - szmer pęcherzykowy prawidłowy, symetryczny, brzuch miękki, tkliwy w okolicy rany operacyjnej, bez objawów otrzewnowych, z leniwą perystaltyką, z drenu otrzewnowego 170 ml lekko brunatnej treści. W godzinach wieczornych kolejny wzrost temperatury do 39,5 stopnia C - włączono Metamizol 1,0 co 8 godzin, odstawiono Cefotaxim podając Cefoperazon 1,0 co 8 godzin - uzyskując trwałe obniżenie temperatury do wartości prawidłowych. W kolejnych dobach temperatura oscylowała od 36,4 do 37,5 stopnia C.

W trzeciej dobie stan chorej dobry, bez większych dolegliwości bólowych, w badaniu przedmiotowym bez odchyleń od normy. Rana operacyjna nieznacznie zaczerwieniona. Z drenu 100 ml brunatnej treści. Pobrano wymaz na posiew.

Czwarta doba - stan chorej uległ wyraźnej poprawie, jednak nadal utrzymywał się wyciek treści brunatnej z drenu otrzewnowego. W badaniu przedmiotowym brzuch miękki, tkliwy w okolicy rany operacyjnej, bez badalnych oporów patologicznych, perystaltyka zachowana, objawy otrzewnowe nieobecne. Rana zaczerwieniona z niewielkim wyciekiem surowiczo-ropnym. Do rany założono sączek lateksowy.

Piąta doba - stan chorej nie uległ zmianie. Wyciek z jamy otrzewnej przybrał charakter wycieku surowiczego - 100 ml.

W szóstej dobie ilość wydzielanej treści uległa zmniejszeniu do 50 ml o wyraźnie surowiczym charakterze. Naciek zapalny rany operacyjnej uległ zmniejszeniu, wycieku ropnego nie stwierdzono.

W siódmej i ósmej dobie stan chorej dobry, bez zgłaszanych dolegliwości bólowych, z drenu ślad wydzielania - dren usunięto.

Wynik badania wymazu z drenu - posiew jałowy.

W dziewiątej dobie stan pacjentki nie uległ zmianie.

W dziesiątej dobie chora została wypisana do domu w dobrym stanie ogólnym, bez zgłaszanych dolegliwości bólowych. Rana operacyjna o prawidłowym gojeniu. Zalecono kontrolę w Poradni Chirurgicznej, gdzie po czterech dniach usunięto szwy operacyjne.

Po pięciu dniach od dnia wypisu uzyskano wynik badania histopatologicznego.

Wyrostek robaczkowy - Tuberculosis productiva caseosa et periappendicitis purulenta.

Po telefonicznej konsultacji z Wojewódzką Poradnią Chorób Płuc i Gruźlicy - chora została odesłana do dalszego leczenia. W trakcie przeprowadzonych bdań nie znaleziono dodatkowego ogniska gruźlicy. Próby tuberkulinowe wypadły ujemnie. Chora po zastosowaniu typowego leczenia przeciwprądkowego, w chwili obecnej znajduje się pod nadzorem Poradni Chorób Płuc i Gruźlicy.

Wnioski

Chociaż gruźlica jest najczęściej chorobą płuc, to może praktycznie dotyczyć wszystkich narządów i tkanek ciała, jednak niektóre z nich wykazują szczególnie dużą odporność na zakażenie i dlatego umiejscowienia procesu chorobowego mają charakter wyłącznie kazuistyczny.

Wystąpienie izolowanego gruźliczego zapalenia wyrostka robaczkowego należy do dużej rzadkości. Wzrost zachorowań na gruźlicę w Polsce będzie miał wpływ na częstsze niż dotychczas występowanie postaci pozapłucnej choroby.

Opisany powyżej przypadek jest dowodem konieczność przeprowadzania wnikliwszych badań laboratoryjnych i bakteriologicznych pacjentów u których utrzymuje się długotrwały i niejasny wzrost temperatury oraz odczyn zapalny rany z towarzyszącym wyciekiem z jamy otrzewnej, pomimo niestwierdzenia ogniska zapalnego i stosowania intensywnej antybiotykoterapii.

Bibliografia:

  • Łapiński Z.i wsp. Adamski S. "Chirurgia". PZWL, Warszawa 1984.
  • Nielubowicz J. "Ostre schorzenia jamy brzusznej". PZWL, Warszawa 1988.
  • Śliwński M.,Rutkowski W.(Gedliczka O) "Chirurgia Kliniczna i Operacyjna". PZWL, Warszawa 1985.
  • Poon R.T.,Chu K.W. "Inflamatory cecal messes in patients presenting with appendicitis" World Journal Surgery 1999 Jul; 23(7) p.713-6.
  • Johanet H.;Saliou C.;Marmuse J.P.;Benhamou G. Laparotomy in HIV-infected patients.Indications,results of 104 operated patients. Ann.Chir.1992;46(4): p. 335-340.
  • Krakówka P., Rowińska-Zakrzewska E. "Gruźlica". PZWL, Warszawa 1988.

Znajdź najlepszego lekarza